为持续深入开展集中整治群众身边不正之风和腐败问题，不断强化医保基金监管，保障医保基金安全高效、稳健持续运行，守护好群众的“看病钱”“救命钱”，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题专项整治问题线索，具体事项公告如下：

    一、举报受理范围

    （一）定点医疗机构违法违规行为

    1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检、赠送礼品、返还折扣等方式诱导参保人（尤其是困难群众）虚假住院；

    2.拉拢参保人虚假住院，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗取医保基金；

    3.收集医保凭证空刷套刷；

    4.无资质人员冒名违法开展诊疗活动；

    5.隐瞒及捏造病情伪造医学文书、检验报告，篡改药品进销存记录，虚构医药服务项目等骗取医保基金；

    6.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违规使用医保基金行为；

    7.药品、高值耗材集中采购中的违法违规行为，包括长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，且涉及“带金销售”情形；

    8.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；

    9.定点医疗机构及其工作人员其他违法违规使用医保基金的行为。

    （二）定点零售药店违法违规行为

    1.无处方或虚拟处方、伪造变造处方、互联网自动生成虚假处方骗保；

    2.留存参保人医保凭证或组织、诱导参保人进行空刷套刷医保卡、医保凭证；

    3.将食品、保健品等串换为医保药品、耗材等；

    4.参与或协助倒卖“回流药”；

    5.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

    6.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；

    7.定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

    （三）职业骗保人和参保人员违法违规行为

    1.拉拢、诱导参保人虚假住院；

    2.倒卖“回流药”；

    3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等；

    4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病例资料等；

    5.协助非参保人骗取医保待遇资格；

    6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

    （四）医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

    1.内外勾结、贪污、侵占、挪用医保基金；

    2.利用“两定”机构资格准入、医保基金结算清算、资金拨付等以权谋私、贪污受贿；

    3.利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象提供照顾以牟取私利；

    4.履行审核检查责任不到位，违规办理医保待遇、违规支付医保费用等造成基金损失；

    5.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

    二、举报方式

    可采取来信、来电、当面等方式进行举报。受理举报部门及其工作人员将依法保护举报人合法权益，并对举报人相关信息严格保密。

    （一）举报电话：0713-7770368

    （二）举报邮箱：375456919@qq.com

    （三）来访举报：英山县医疗保障局 地址：英山县温泉镇鸡鸣路63号

    欢迎社会各界和广大群众通过实名或匿名方式进行举报，并尽可能据实提供相关问题的具体情况和证据，我们将按照有关规定和权限及时受理、快查快处，并依法保护举报个人信息和合法权益。举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任。对提供线索的信息，英山县医疗保障局将予以严格保密，依法依规严肃查处欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，经查证属实的，将按照《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。

    问题线索征集时间：2025年5月14日至12月31日。

    特此公告。

英山县医疗保障局

2025年5月14日