各乡、镇人民政府，县政府有关部门：
    根据国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）、省卫生厅、财政厅、民政厅《转发卫生部、财政部、民政部关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农秘〔2012〕491号）以及省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农〔2012〕59号）精神，在《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2012版）》（皖卫农〔2011〕44号）的基础上，经县合管委研究同意并报经省农合办批准，现将《怀远县新型农村合作医疗补偿实施方案（2013版）》印发给你们，请遵照执行。

  二Ｏ一二年十一月三十日

怀远县新型农村合作医疗补偿实施方案（2013版）

    一、指导思想
    根据国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）、省卫生厅、财政厅、民政厅《转发卫生部、财政部、民政部关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农秘〔2012〕491号）以及省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农〔2012〕59号）精神，结合2013年新农合筹资标准进一步提高后基金筹集情况，以及2012年我县新农合运行实际，科学设计2013年新农合报销比例，进一步巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，让广大参合病人广泛得到更多的实惠。
    二、基本原则
    （一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院治疗。
    （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，正确引导参合农民理性选择定点医院，有效缓解参合农民因病致贫(返贫)现象的发生。
    （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊补偿受益面，建立相对统一、分类指导、尽力保障、规范运行的新农合补偿机制。
    三、基金用途
    新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，对自付比例较高的大病参合患者，根据基金实际承受能力将实施再次给予适度补偿政策（具体实施方案另行下发）。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不纳入新农合报销范围。
    新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金，统筹基金分为一般统筹基金和风险基金。
    （一）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政按规定统一管理使用。
    （二）一般统筹基金。统筹基金提取风险基金后全部纳入一般统筹基金，用于参合农民住院和门诊医药费用的补偿基金，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金原则上占一般统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占一般统筹基金的20%（含常见慢性病门诊补偿），其中，常见慢性病门诊补偿原则上占门诊统筹基金的35%左右。
    四、定点医疗机构分类
    将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
    Ⅰ类：本县乡镇卫生院以及在乡镇(不含城关镇)执业的一级定点医疗机构；
    Ⅱ类：在本县执业的二级以下（含二级）定点医疗机构；
    Ⅲ类：在本市城区执业的二级以下（含二级）定点医疗机构和省属二级定点医疗机构；
    Ⅳ类：在本省执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院、三级综合医院和三级专科医院以及县外其它定点医疗机构）；
    Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格处罚未满半年的定点医疗机构；其他无法对应前四类的医疗机构可参照Ⅴ类执行。
    五、住院补偿
    （一）起付线和补偿比例。
    根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。
    1、起付线的设定。
    Ⅰ类医疗机构的起付线依据公式和各乡镇卫生院2012年次均住院医药费用计算结果统一设定为150元；Ⅱ类以上医疗机构起付线根据各定点医疗机构2012年次均住院医药费用、可报费用占总费用的比例（取各医疗机构本年度前9个月和上一年度后3个月的平均数计算，四舍五入，取整数值），由省农合办按公式统一计算确定，不同的医疗机构实行不同的起付线。计算公式如下：
    起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×（1 0.9-该医院可报费用占总费用比例）。
     其中，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类医疗机构的X%分别为13%、12%、11%、10%、25%。按公式计算Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元的，则分别按150元、400元、500元、700元、800元设置起付线。
    2、补偿比例的确定。
    在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

有关说明：
    （1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。Ⅴ类医疗机构的名单，原则上根据县合医办对其违规行为的查处情况确定，其起付线、补偿比例由县合医办按照文中公式计算确定并上报省农合办，由省农合办统一公示、统一发文、统一维护。其中，省农合办直接查处定为Ⅴ类的医疗机构，由省农合办定期公布执行。
    （2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户、低保户、重点优抚对象不设起付线，五保户、低保户、重点优抚对象以参合时间段为准，年度内变动原则上不予更改调整。
    （3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到45%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在Ⅴ类医疗机构住院的及意外伤害患者不实行保底补偿。
    （4）参合患者到县外非即时结报医疗机构住院治疗的，目录外用药按住院医药费总额的15%予以扣除后录入大项，参照Ⅳ类医疗机构的补偿标准执行，县外非即时结报定点医疗机构以及省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线为900元，省外三级以上（含三级）医疗机构起付线为省内医疗机构最高起付线。在省荣军医院住院的精神病患者参照Ⅱ类定点医疗机构补偿标准执行。
    （5）对与本县无协议关系且不属于本县病人集中流向的省外二级以下（含二级）“杂牌”医院，起付线3000元，其可报费用按30%的比例予以补偿，封顶线为1万元。参合农民误入此类医院住院，首次住院按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿（具体名单由省农合办公布）。对持假发票报销的参合患者，一经发现除移交有关部门予以处理外，并取消年度内参合资格，其年度住院医疗费用均不再予以报销。
    （6）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性理念，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（按病种付费例外）。
    （7）为进一步加快新农合支付方式改革，规范医疗机构服务行为，增强医疗机构的自我费用控制意识，实行“按病种付费”和“住院费用支付总额预算管理”试点（按病种付费和住院费用支付总额预算管理实施方案另文下发）。
    （二）住院保底补偿。
    “保底补偿”是指：按前文描述住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别不低于如下比例：

（三）参合农民住院补偿年度内不再设置封顶线，根据住院医药费数额和报销比例据实报销。
    （四）住院分娩补助（补偿）。
    参合产妇住院分娩（含手术产）Ⅰ类定点医疗机构（乡镇卫生院）定额补助500元，Ⅱ类及以上医疗机构定额补助600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用1万元以下的部分按45%的比例给予补偿，1万元以上的部分按疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
    （五）意外伤害住院补偿。
    1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
    2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。
    3、非他方责任意外伤害，凭本人承诺书以及乡（镇）、村委会证明材料，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按45%的比例给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。
    4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
    六、门诊补偿
    （一）慢性病门诊补偿。
    1、常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为65%，年度补偿总额上限3000元，可以随时结报，也可定期累计结报。
    常见慢性病包括以下病症：1、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、2、心脏病并发心功能不全、3、冠心病（心肌梗塞）、4、脑出血及脑梗塞恢复期、5、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、6、慢性溃疡性结肠炎、7、慢性活动性肝炎、8、肝硬化失代偿期、9、慢性肾炎、10、饮食控制无效的糖尿病、11、甲状腺功能亢进（减退）、12、癫痫、13、肝豆状核变性、14、帕金森氏病、15、风湿（类风湿）性关节炎、16、重症肌无力、17、系统性红斑狼疮。
    2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。
    特殊慢性病包括以下病症：1、再生障碍性贫血、2、白血病、3、血友病、4、重性精神病、5、恶性肿瘤放化疗、6、慢性肾功能不全透析治疗、7、器官移植抗排治疗、8、心脏换瓣膜术后、9、血管支架植入术后等。
    3、慢性肾功能不全血液透析每次定额补偿400元，医疗机构实际收费价格高于400元的，按400元补偿；低于400元的，按实际收费予以补偿。
    、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。县合医办组织二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《怀远县新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
    （二）普通门诊补偿。
    村级定点医疗机构、Ⅰ类（乡镇卫生院）和Ⅱ类（县级以及参照县级管理的一级定点医疗机构）门诊统筹补偿比例分别为50％、45％和30%。患者每天限诊一次，次补偿限额分别为15、18和20元。次均门诊医药费用限额分别为25、45和65元。控制标准：参合农民门诊就医补偿以户为单位，年度累计补偿不超过本户参合缴费总额的1.5倍，每（户）卡每天限报一次，对参合户年度门诊累计补偿不足1.5倍的，其结余部分的50%将结转下年继续使用。同时以乡镇为单位分年度对医疗机构实行总额预算、分期支付、绩效考核后予以结算新农合补偿款（门诊统筹总额预算管理实施方案另行制定）。
    （三）大额普通门诊补偿。对外出打工的参合农民在省内三级以上、省外二级以上医疗机构发生的大额门诊治疗费用但是又不属于慢特病范畴内的门诊医疗费用，凭年度内门诊电脑打印的医疗费收据、序时门诊病历、费用清单及相关检查报告单到各乡镇合医办（财政所）申报，起付线为1000元，起付线以上部分按50%予以补偿，封顶线3000元，年末或下年初限报一次。
    七、其他补偿
    （一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
    （二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。
    （三）2013年未参合的新生儿，当年随父母自动获取参合资格；自第二年起，按规定缴纳参合费用方能享受新农合待遇。
    （四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联〔2009〕4号文件规定执行；参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。
    （五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿。
    （六）参加医改的县级医院诊查费新农合补偿办法按省卫生厅、财政厅（皖卫农〔2012〕61号）执行，其他门诊补偿按相关文件执行。
    八、非补偿范围
    （一）《国家基本药物目录》、《安徽省补充药品》及《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2010版）》以外的药品费用。
    （二）《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（皖卫农〔2006〕128号）规定的不予支付费用的诊疗项目及医疗服务设施项目。
    （三）有关新农合政策规定其他不予补偿的医疗费用。
    九、有关说明
    （一）原规定与本方案不一致的以本方案规定为准。
    （二）本方案由县新农合管理委员会办公室负责解释。
    （三）本方案从2013年元月1日起执行。