一、制定该通知的背景

      在2022年之前，我市执行的医保支付方式主要是以总额控制为主，平均定额、按床日付费等复合式支付方式。其中总额控制主要对住院和门诊特殊病种医保基金使用进行控制。根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号）我市被确为区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点城市，2022年度我市有开展住院服务的医疗机构（执行按床日付费的综合医院精神科和精神专科医院除外）住院医疗费用执行区域点数法总额预算和按病种分值付费。为深化医保支付方式改革，促进医疗机构转换管理机制，加强门诊特殊病种使用基金管理，提高医保基金使用绩效，保障参保人员权益，做好改革前后政策平稳衔接，需明确门诊特殊病种总额控制相关规定，确保积极稳妥推进支付方式改革。

  二、依据的法律、法规、规章和相关政策

  1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

  2.《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）

  3.福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》（闽政办〔2015〕157号）

  4.《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理暂行办法》（莆医保综〔2021〕216号）

  三、主要内容

  《通知》共7条。

  1.明确门诊特殊病种总额控制的实行范围。

  2.明确总额控制指标的核定办法。

  3.规范月度预结算方法和超总额控制指标拨付问题。

  4.明确门诊特殊病种年度结算办法。

  5.明确使用国家谈判药品年度结算办法，对定点医疗机构因合理使用国家谈判药品超出年度总额控制指标的给予补偿。

  6.明确定点医疗机构要严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的“三目录”标准，对定点医疗机构使用“三目录”外费用进行控制，减轻参保患者医疗费用负担。

  7.强调定点医疗机构对医疗费用即时结算，明确窗口手工办理门诊特殊病种报销的费用纳入各定点医疗机构发生额，参与总额指标控制。

  四、有关情况说明

  （一）关于总额控制指标核定中增长率确定的说明

  根据医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑医保基金筹资增长、收入增长、医疗费用增长等情况，核定总额控制指标时，给予各定点医疗机构6%的城乡居民门诊特殊病种费用增长率，10%的职工门诊特殊病种费用增长率。

  （二）关于总额控制指标核定中基数确定的说明

  2021年我市突发新冠病毒肺炎疫情，疫情防控期间（9月、10月份）全市大部分定点医疗机构停诊，同时按照我市原支付方式政策规定，2022年全市大部分医疗机构进入总额控制结算，为做好改革前后政策衔接，结合全市实际情况，并征求定点医疗机构意见，以2021年1-8月份各定点医疗机构统筹基金发生额换算为12个月金额计算总额控制指标基数。

  （三）关于总额控制指标超支问题的说明

  根据近年全市门诊特殊病种医保基金报销费用支出情况，在核定2022年门诊特殊病种总额控制指标时，已综合考虑全市门诊特殊病种医保基金报销费用增长情况，在2021年度门诊特殊病种统筹基金发生额基数上给予城乡居民医保6%的增长率，职工医保10%的增长率。故不再对定点医疗机构门诊特殊病种超总额控制指标部分进行超支分担。