湖北省宜都市多措并举　破解乡村卫生服务一体化困局

　　湖北省宜都市自 2011年8月起对村卫生室全面启动实施国家基本药物制度，执行药品零差率销售，推行乡村卫生服务一体化管理模式，实施基层医疗卫生机构综合改革。村卫生室的基础设施建设、服务环境和服务能力得到了明显的改善；药品的采购、配送和使用更加规范管理；村卫生室收入结构更合理，服务理念得到了加强；村卫生室抗医疗风险的能力得到了显著的提升。
　　但随着改革进入“深水区”，一些难啃的“硬骨头”制约了改革的进一步深入推进，如：村卫生室人员分配不均、乡村医生超龄不愿退出、乡镇卫生院无法实现村医调配；村卫生室法人代表与管理责任主体不明；村卫生室收费与财务管理不规范；乡村医生私下违规采购使用非基本药物。这些问题不仅阻碍了基层综合改革的推进，也影响到了农村居民看病就医的切身利益。
　　2015年，宜都市以问题为导向，采取“先积极试点、再全面推开”的方式，实施了“深化乡村卫生服务一体化管理试点计划”，进一步优化乡村两级医疗卫生资源的合理配置和使用，强化乡村医疗卫生机构整体功能，规范村卫生室服务，完善农村医疗卫生三级服务网络。
　　一、强化人员统一管理
　　实行村卫生室“员额制”管控，即按照每千名服务人口配备1名乡村医生的标准，结合服务面积及区域位置等综合因素，合理确定每家村卫生室的岗位数。推行卫生室“聘任制”用人方式，采取“双向选择”，由乡村医生本人提出申请，所在乡镇卫生院统一考核聘任，聘任人员必须服从乡镇卫生院在本乡镇范围内统一调配；新进入村卫生室工作的人员必须具备执业助理医师及以上资格。这些做法实现了乡、村两级卫生人员的合理流动，解决了村卫生室之间的人员分布不均和乡村医生常年固地“蹲守”格局的问题，也强化了乡村服务的一体化，有效避免了乡村医生退出后可能出现的劳资纠纷。
　　二、优化法人治理结构
　　明确村卫生室为所在乡镇卫生院的派出机构，其法定代表人由所在乡镇卫生院分管副院长担任；村卫生室负责人由法定代表人推荐的乡村医生担任。理顺试点乡镇卫生院和村委会、村卫生室资产关系属性，分别做好村卫生室资产清理登记和管理，不允许村卫生室拥有属于乡村医生个人所有的资产。一方面强化了乡镇卫生院对村卫生室的直接管理；另一方面，乡镇卫生院通过加强对村医的业务培训、技术指导，明显提升了村卫生室服务质量和服务水平，也彻底杜绝了村卫生室的私人化经营倾向。
　　三、深化财务规范管理
　　在不改变村卫生室资产所有权、资金分配权的前提下，由试点乡镇卫生院对其财务收支实行统一管理。每个村卫生室分别建立专账，定期开展会计核算，实行独立核算，自负盈亏。各村卫生室确定1名村医，负责现金、固定资产、药品耗材等日常管理。通过强化以票控费，进一步规范了村卫生室的医疗服务和药品收费标准，杜绝了不合理的收费行为。同时在乡村一体化管理信息系统的支持下，进一步规范了乡村医生的处方行为，有力防止了部分村医不合理刷卡甚至套取新农合基金等现象，保障群众享受到安全有效、价格合理的基本医疗卫生服务。
　　四、实化药品采购配送
　　开展乡镇卫生院中心药品库房建设，在试点乡镇卫生院建设标准化的中心药品库房，所需资金由市卫生计生局予以补助，共计投入120余万元。调整药品配送模式，将以前药品由配送公司直接配送到村卫生室改为由乡镇卫生院统一集中网上采购入库后，按照当地居民疾病需求对辖区各村卫生室所需药品实行“标准化”配送，并对村卫生室可能出现的短缺药品及时调配到位。避免了乡村医生因采购积极性不高而出现的断药缺药现象，也杜绝了村医网下采购非基本药物或非中标基本药物的行为，保障了村卫生室用药品种和用药安全，群众满意率明显提升。
　　五、细化风险分担机制
　　为解决基层医疗卫生机构抵御医疗风险特别是重大医疗责任风险能力弱的难题，采取“医疗机构计提一点、市级财政补助一点”的方式，宜都市卫生计生局先期投入50万元，加上各基层医疗卫生机构按比例计提资金，设立“宜都市基层医疗卫生机构医疗责任风险基金”，用于赔付重大突发医疗事故（事件）所需的资金，进一步分担和化解基层医疗卫生机构的医疗责任风险。同时，市卫生计生局列支专项资金，每年安排3万元，为全市所有在岗乡村医生购买一份人身意外伤害保险，用于乡村医生在出诊过程中突发的人身意外伤害事件赔付。