医改明星三明又引发热议了。
5月23日，三明市深化医改领导小组办公室、市卫计委、市财政局，联合下发《关于鼓励医疗机构积极开展
药品耗材议价和相关账务处理的通知》（明医改办发〔2016〕20号）。
《通知》称，三明市经过四年多的医改，医疗机构运行效率有了很大提高，药品耗材的成本支出从61%（未含不计费收入部分）下降到当前的33.63%，药品耗材虽然经过联合限价采购有了大幅下降，但是还有进一步下降的空间，尤其是高值耗材和进口药品。全病种付费就是为了进一步促进医疗机构加强管理、全员参与管理、全过程管理、堵住浪费、降低运行成本、提高效益和医疗质量。为了配合实施好全病种付费改革，鼓励各医疗机构积极在全市联合限价采购的基础上，开展议价工作。
《通知》对于如何开展议价工作提出了四点要求：
一、是鼓励各医疗机构在全市联合限价采购的基础上，与现有的药品耗材供货厂家开展议价工作（不受低于限价格10%约束），也可以在低于限价采购10%的情况下自行选择其他厂家议价采购；
二、账务处理。对于厂家为了维护全国市场价格（三明市药品耗材采购量不到全国的千分之一），不肯按实际价格开票，用返利形式降价的，医疗机构将厂家明折明扣返利部分的金额直接冲减药品耗材支出，返利部分相应计算到护理费和治疗费各50%，不得作为其他收入；
三、为防止假劣药品耗材流入医疗机构，必须严格执行“两票制”；
四、医管中心按实际采购价格与配送
企业和医疗机构进行三方结算。
这个《通知》一出来，立即引发了网友争议。但是争议的点不再是“两票制”，而是允许
医院自行议价采购药品和耗材，以及允许医疗机构收取不按实际价格开票的厂家的返利折扣。
有声音说，三明允许医院自行议价采购是退回到新医改之前了，而且公然违背和打乱了省标做法；也有声音认为政府文件公然鼓励拿回扣，与反腐相违背。当然，也有点赞的，说三明这是在给企业送福利啊。总之，三明的行为那是很“大胆”。
但是但是，都先莫激动。。。。
先看“允许医疗机构自行议价采购”这条，真的一点都不新鲜。三明市在其药品和耗材的采购中一直都是这么做的，也早就有成文的规定。
以下面这则通知为例：
2015年9月29日，三明市医疗保障基金管理中心下发《关于执行2015年三明市药品联合限价采购目录的通知》。其中明确提到，“各公立医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）要根据有关规定，在《2015年三明市药品联合限价采购目录》范围内组织遴选本院使用的药品目录。各公立医疗机构如能以低于本次联合限价采购价格10%以上的低价采购药品的，经授权后可以自行采购。”
2014年，三明市医改领导小组组长詹积富在国家卫计委的新闻发布会上，也清楚提到，“三明市对药品
招标实行限价
采购，就是对省一级药品的招标进行重新筛选，各个医疗机构根据我们筛选后的价格进行采购，同时，医疗机构可以自行采购价格低于10%的药品，这就纠正了药品招标一招就定价，就高不就低这种的情况。”
再去翻查官媒关于三明市医改做法的报道，就会发现，“限价集采”+“自行采购”两条腿一起走路，三明的医改一直都是这么做的。
三明并非出了新的大胆举措，而是重申旧规定，从时间线上看，这个旧规定也是获得了福建省和国家卫计委层面认可的。
至于原因嘛，自然是因为降低药品耗材价格卓有成效了。医院自行议价采购，若是降幅超过10%，超出的部分是要作为奖励给医院的。医院太有动力去使劲砍价了。
所以，所谓限价目录之外的议价采购，在三明市过去不曾成为企业的福利，以后应该也不会。而所谓跟省标相冲，詹积富说过，人家省里都没反对。
再看账务处理那条，对企业来说，可能更是坏事不是好事。
“不肯按实际价格开票，用返利形式降价的，医疗机构将厂家明折明扣返利部分的金额直接冲减药品耗材支出，返利部分相应计算到护理费和治疗费各50%，不得作为其他收入”。
看好了，该降的价还是实际要降的，还明折明扣，生产企业这真实成本还能隐藏吗？
而且返利归护理费和治疗费，而这俩费用恰恰是医疗服务价格调整后直接与医生收入相关的，是对医生劳务价值的体现，这是鼓励医院使劲要折扣啊。
另外，多开出来的票，税收问题企业要如何消化呢？现在已经营改增+全国大范围推广两票制了。
至于说收回扣不合法的，其实回扣本身就并非都不合法的，简单说，秘密收取的或者说“账外暗中”（未明确计入单位财务账）收受的才是不合法。
所以，其实医院是合法的降了价，还增加了收入，而厂家还有多大动力去高开票呢？
所以，莫幻想莫幻想，还是踏踏实实降成本、增效益，提升自家竞争力吧！