为持续深化我省医保支付方式改革，支持基层医疗机构发挥健康“守门人”作用，推动中医优势病种和适宜技术发展，努力向参保患者提供更加优质医疗保障服务，在总结试点经验的基础上，结合我省实际，我局起草了《关于在全省开展基层医疗机构日间病床按病种付费工作的通知（试行）》，现公开向社会征求意见。征求意见时间为2021年8月20日至9月20日。有关单位和各界人士可以通过以下途径和方式提出意见和建议：
1. 传真电话：0551-69029756
2. 通讯地址：安徽省合肥市政务区祁门路1569号医药服务管理处
3. 电子邮箱：ahyyfwc@163.com
安徽省医疗保障局
2021年8月20日
关于在全省开展基层医疗机构日间病床按病种付费工作的通知（试行）
（征求意见稿）
各市医疗保障局、卫生健康委员会、省医疗保障基金管理中心、省异地就医管理中心：
为贯彻落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示精神，持续深化我省医保支付方式改革，支持基层医疗机构发挥健康“守门人”作用，推动中医优势病种和适宜技术发展，努力向参保患者提供更加优质医疗保障服务，在总结试点经验的基础上，结合我省实际，在全省基层医疗机构全面推行日间病床按病种付费（以下简称：日间病床按病种付费）。现将有关工作通知如下：
一、总体要求
日间病床按病种付费是患者在基层医疗机构就诊，所患疾病符合各统筹区确定的适宜病种目录范围，达到普通住院标准且临床认为可以夜间不留院观察的病种，基层医疗机构按照临床路径给予日间病床治疗后，医保部门按病种结算费用的一项支付方式改革。推进日间病床按病种付费要坚持以人民健康为中心，积极满足人民群众就医需求，保障参保群众权益。要创新医保支付方式改革，破解基层医疗机构小病挂床住院难题，控制医疗费用不合理增长，助力基层医疗机构进一步规范医疗服务行为，提升服务质量。
二、实施范围
（一）医患范围。我省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保患者，在全省医保定点基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）就诊。
（二）病种范围。各统筹区在中西医备选病种中（详见附件）选择技术成熟、风险可控、费用稳定的病种，主要疾病诊断、主要治疗方法同时符合本通知备选病种有关规定。各统筹区原则上在中医备选病种中选择不超过10个病种，在西医备选病种中选择不超过15个病种。省医疗保障局将会同省卫生健康委定期调整备选病种。
三、支付办法
（一）确定医保定额和支付比例。各统筹区要结合所选病种近三年费用及基金支付情况，统筹考虑基金和参保群众承受能力，通过谈判自行确定当地病种定额、医保支付比例、患者自付比例。原则上医保支付比例不高于同病种上一年度普通住院实际报销比例。
（二）基本支付政策。医保基金按病种定额×医保支付比例与医疗机构进行结算。患者个人按照实际医疗费用×患者自付比例承担个人费用。日间病床按病种付费实行最高限价管理，实际医疗费用超出定额部分由全部医院自行负担；低于定额标准的，结余部分医疗机构留用。
（三）其他规定。
1. 患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的， 按照定额最高病种结算。
2. 患者在统筹区内同一医疗机构一年度内，同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次，特殊情况由各地研究处理。
3. 治疗天数（应在病种的临床路径中明确）未达到规定天数70%或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按普通门诊政策执行。患者病情加重，需要转科转院住院治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，报统筹区经办机构备案，方可退出日间病床按病种付费，期间符合规定的诊疗费用纳入住院费用，按照普通住院医保政策报销。
4. 日间病床按病种付费中医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，纳入医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额内。
5. 日间病床按病种付费仅在统筹区试行，异地就医暂不实行。
四、规范管理
（一）计费管理。日间病床按病种付费参照住院收费管理，日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴。诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算，按上述费用计算患者实际医药费用。
（二）病区管理。享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理。基层医疗机构应单独设立日间病床按病种付费病床病区，与患者签署病情告知书，得到患者及家属的信任配合。严格执行患者每日签字确认制度，确保诊疗记录与实际收费相符。
（三）诊疗管理。基层医疗机构要严格按照诊疗规范，未按照规定临床路径表单进行治疗的，不执行日间病床按病种付费。临床路径表单由各市医保、卫健部门制定。基层医疗机构应规范日间病床按病种付费病人病历书写，应包括病案首页、首次入院记录、病程记录（医嘱变更或病情变化）、临床路径表单、出院小结等。基层医疗机构收治日间病床按病种付费患者不得超过实际床位数的60%；不得有欺诈骗保行为；不得降低服务标准，让未愈病人提前离院；不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算；不得将属于日间病床按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购药品变相增加患者费用等。涉及外伤的病人，医疗机构要在确认无第三方责任的情况下，予以结算。
（四）监督管理。各地医保经办部门要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议。要积极探索智能监控等信息化监管方式，结合现场检查、病历审核进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。
五、工作要求
（一）高度重视。各市医保、卫健部门要细化实施方案，科学合理确定临床路径表单、病种定额、医保支付比例及患者自付比例，做好与DIP、DRG付费政策的衔接，加强政策宣传，提高政策知晓率和执行力。
（二）信息维护。各统筹区医保部门要做好接口改造，统一病历模板，统一病种编码映射到国家医保信息业务编码标准数据库中。
（三）分析报告。各统筹区医保部门要建立分析测算制度，定期对比分析日间病床按病种付费情况，及时总结发现问题。政策执行过程中遇到问题，及时反馈至省医疗保障局、省卫生健康委。
本《通知》自2021年X月X日开始执行。
安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会
2021年8月 日
附件
安徽省基层医疗机构日间病床按病种付费备选病种
（一）中医病种部分
|
序号
|
中医病种名称
|
关键诊疗技术
|
ICD-10医保版病种名称
|
ICD-10医保版
|
|
1
|
腰痛病（腰椎间盘突出）
|
中医药适宜技术
|
腰痛病（腰椎间盘突出）
|
M51.202
|
|
中医药适宜技术
|
腰痛病（第三腰椎横突综合征）
|
M54.501
|
|
2
|
项痹病（颈椎病神经根型）
|
中医药适宜技术
|
项痹病（颈椎病神经根型）
|
M47.201
|
|
中医药适宜技术
|
项痹病（交感神经型颈椎病）
|
M47.202
|
|
3
|
骨痹/膝痹（膝关节骨性关节炎）
|
中医药适宜技术
|
骨痹/膝痹（双侧膝关节骨性关节病）
|
M17.900x003
|
|
中医药适宜技术
|
骨痹/膝痹（单侧膝关节骨性关节病）
|
M17.900x004
|
|
4
|
面瘫病（面神经麻痹）
|
中医药适宜技术
|
面瘫病（中枢性面神经麻痹）
|
G51.002
|
|
中医药适宜技术
|
面瘫病（周围性面神经麻痹）
|
G51.003
|
|
5
|
肩凝症（肩周炎）
|
中医药适宜技术
|
肩凝症（肩周炎）
|
M75.001
|
|
6
|
类风湿性关节炎
|
中医药适宜技术
|
风湿性/类风湿性关节炎（风湿关节炎）
|
I00.x01
|
|
风湿性/类风湿性关节炎（类风湿性关节炎）
|
M06.900
|
|
7
|
肘劳（肱骨外上髁炎）
|
中医药适宜技术
|
肘劳（肱骨外上髁炎）
|
M77.101
|
|
8
|
头痛（偏头痛）
|
中医药适宜技术
|
头痛病（偏头痛）
|
G43.900
|
|
中医药适宜技术
|
头痛病【偏头痛不伴有先兆（普通偏头痛）】
|
G43.000
|
|
中医药适宜技术
|
头痛【病偏头痛伴有先兆（典型偏头痛）】
|
G43.100
|
|
中医药适宜技术
|
头痛病（偏头痛状态）
|
G43.200
|
|
中医药适宜技术
|
头痛病（偏头痛，其他的）
|
G43.800
|
|
9
|
伤筋病（踝关节扭伤）
|
中医药适宜技术
|
伤筋病（踝关节扭伤）
|
S93.401
|
|
10
|
脑梗塞后遗症
|
中医药适宜技术
|
脑梗塞后遗症
|
I69.300
|
|
11
|
脑出血后遗症
|
中医药适宜技术
|
脑出血后遗症
|
I69.100
|
|
12
|
脑梗死恢复期
|
中医药适宜技术
|
中风病（脑梗死恢复期）
|
I69.300x003
|
|
13
|
斜颈（小儿肌性斜颈）
|
中医药适宜技术
|
斜颈（小儿肌性斜颈）
|
M43.600
|
|
中医药适宜技术
|
斜颈（肌性斜颈）
|
M43.601
|
|
14
|
痛经病
|
中医药适宜技术
|
痛经病（原发性痛经）
|
N94.400
|
|
中医药适宜技术
|
痛经病（继发性痛经）
|
N94.500
|
|
中医药适宜技术
|
痛经病（痛经）
|
N94.600
|
（二）西医病种部分
|
序号
|
病种名称
|
关键诊疗技术
|
ICD-10医保版
|
|
1
|
慢性胆囊炎
|
内科综合治疗
|
K81.100
|
|
2
|
消化性溃疡
|
内科综合治疗
|
K27.901
|
|
3
|
女性盆腔炎
|
内科综合治疗
|
N73.902
|
|
4
|
泌尿系结石
|
内科综合治疗
|
N20.900
|
|
5
|
短暂性脑缺血性发作
|
内科综合治疗
|
G45.900
|
|
6
|
脑梗死恢复期
|
内科综合治疗
|
I69.300x003
|
|
7
|
前列腺增生
|
内科综合治疗
|
N40.x00
|
|
8
|
支气管肺炎
|
内科综合治疗
|
J18.000
|
|
9
|
慢性支气管炎
|
内科综合治疗
|
J42.x00
|
|
10
|
支气管哮喘
|
内科综合治疗
|
J45.900x001
|
|
11
|
急性化脓性扁桃体炎
|
内科综合治疗
|
J03.901
|
|
12
|
化脓性中耳炎
|
内科综合治疗
|
H66.400
|
|
13
|
泌尿道感染
|
内科综合治疗
|
N39.000
|
|
14
|
小儿腹泻
|
内科综合治疗
|
K52.916
|
|
15
|
上呼吸道感染
|
内科综合治疗
|
J06.900
|
|
16
|
肛瘘
|
门诊手术治疗
|
K60.300
|
|
17
|
带状疱疹不伴有并发症
|
内科综合治疗
|
B02.900
|
|
18
|
桡骨下端骨折
|
门诊手术治疗
|
S52.500
|
|
19
|
取除骨折内固定装置
|
门诊手术治疗
|
Z47.001
|
|
20
|
急性胃肠炎
|
内科综合治疗
|
K52.905
|
|
21
|
急性肾盂肾炎
|
内科综合治疗
|
N10.x02
|
|
22
|
眩晕综合征
|
内科综合治疗
|
H81.901
|
|
23
|
翼状胬肉
|
门诊手术治疗
|
H11.000
|
|
24
|
急性阑尾炎
|
内科综合治疗
|
K35.800x001
|
|
25
|
腱鞘囊肿
|
门诊手术治疗
|
M67.400
|
|
26
|
外痔
|
门诊手术治疗
|
K64.809
|
|
27
|
痛风
|
内科综合治疗
|
M10.900
|
|
28
|
原发性甲状腺功能亢进症
|
内科综合治疗
|
E05.805
|
|
29
|
胃食管反流
|
内科综合治疗
|
K21.900x003
|
|
30
|
乳腺纤维腺瘤
|
内科综合治疗
|
N60.202
乳腺纤维囊性增生
|
|
D24.x00
乳房良性肿瘤
|
|
31
|
冠状动脉粥样硬化性心脏病
|
内科综合治疗
|
I25.103
|
|
备注：病种名称来源于《关于印发安徽省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案的通知》（卫办秘〔2016〕212号）《安徽省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》（皖政办〔2017〕57号）或《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》
|