各县（市）医疗保障局、卫生健康局：

    近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，性质恶劣，影响极坏，反映出专项治理还不够深入、打击欺诈骗保形势依然严峻。为进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，根据《国家医保局办公室、国家卫生健康办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保发〔2020〕58号)、贵州省医保局、贵州省卫生健康委员会关于印发《贵州省2020年定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知》(黔医保发〔2020〕87号)文件精神，结合我州实际，州医疗保障局联合州卫生健康局制定了《黔南州2020年定点医疗机构专项治理“回头看”实施方案》，现印发给你们，请认真抓好落实。

州医保局联系人：曾琴琴  伍念丽

联系电话：0854--8310071

州卫生健康局联系人：陆德萱?? 王 斌

联系电话：0854--8235405

黔南州医疗保障局 黔南州卫生健康局

2020年12月25日

（公开属性：主动公开）

黔南州2020年定点医疗机构专项治理

“回头看”实施方案

    为进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，切实维护医保基金安全，根据《国家医保局办公室、国家卫生健康办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保发〔2020〕?58号)、贵州省医保局、贵州省卫生健康委员会关于印发《贵州省2020年定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知》(黔医保发〔2020〕?87号)文件精神，决定在全州范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”，结合我州实际，制定本实施方案。

一、工作目标

通过开展定点医疗机构专项治理“回头看”，压实基金监管责任，堵塞基金监管漏洞，遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，重拳出击集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，巩固2020年定点医疗机构专项治理成效，持续保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。

二、“回头看”范围

全州范围内医保定点医疗机构。

三、“回头看”时间

时间为发文之日起，至2021年1月31日结束。

四、“回头看”治理内容

(一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送"等名义或者通过"有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

(二)虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

(三)其他违规行为。如通过目录外项目串换、超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金等违规行为。

五、“回头看”工作安排

（一）成立黔南州2020年定点医疗机构专项治理“回头看”工作领导小组。人员名单如下：

组? 长：赵? 智 州医疗保障局党组书记、局长

副组长：王先坤  州卫生健康局党委委员、副局长

余新平  州医疗保障局党组成员、副局长

陆良燕  州医疗保障局党组成员、副局长

李洪波  州医疗保障局党组成员、副局长

成 员：曾琴琴  州医保局基金监督管理科科长

王  斌  州卫生健康局医政医管科科长

罗 劬 州医保局医药服务管理科科长

韦廷哲  州医保局待遇保障科科长

李永俊 州医保局办公室主任

荣秀兰  州医疗保险服务中心负责人

林? 伟  州医保局数据监测中心主任

（二）制定工作方案。州医疗保障局、州卫生健康局参照省级专项治理工作方案，结合本地实际，联合制定下发“回头看”专项治理工作实施方案，建立工作领导小组，报省医疗保障局、省卫生健康委备案（2020年 12 月 25 日之前完成）。

（三）可疑线索摸排。州医疗保障局结合贵州省医疗保障局《2020年专项治理“回头看”数据筛查规则（参考）》，结合本地实际以及前期“专项治理”工作中发现的问题，通过医保智能监控信息系统、运用大数据比对等方式，对辖区内定点医疗机构进行数据筛查全覆盖，主要筛查2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。充分发挥社会监督作用，积极搜集举报问题线索，纳入筛查范围。根据筛查情况形成《2020年定点医疗机构专项治理“回头看”可疑线索工作台账》作为实地检查的工作依据，并报省医疗保障局、省卫生健康委备案（2020年12月28日之前完成）。

(四)开展实地核查。根据可疑线索工作台账，抽调县（市）基金监管中坚力量，采取州级部门领导带队，县级人员交叉检查的方式，分4组对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查，实现监督检查全覆盖。(2021年1月20日之前完成)。具体安排如下：

第一组：检查荔波县、三都县、独山县

组  长：李洪波

副组长：曾琴琴

成员：杨杰、县（市）抽调医保基金监管人员6名。

（联系人：曾琴琴?? 联系电话：18084436003）

第二组：检查福泉市、瓮安县、贵定县

组? 长：陆良燕

副组长：伍念丽

成员：石毅、县（市）抽调医保基金监管人员6名。

（联系人：伍念丽  联系电话：13908541686）

第三组：检查平塘县、罗甸县、都匀市

组 长：余新平

副组长：李京津

成员：袁付贵、县（市）抽调医保基金监管人员6名。

（联系人：李京津  联系电话：18224805134）

第四组：检查长顺县、惠水县、龙里县

组  长：王先坤

副组长：宋友基

成员：邵思思、县（市）抽调医保基金监管人员6名。

（联系人：宋友基   联系电话：13595497042）

六、相关工作要求

(一)提高政治站位，落实监管责任。各县(市)医保部门、卫生健康部门要认真贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府、州委、州政府关于加强医保基金监管工作的部署要求，切实提高政治站位，强化政治担当，严肃工作纪律，进一步落实基金监管属地责任，压实基层监管责任，坚决把维护基金安全作为首要工作任务抓紧抓实。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重处，切实提高治理成效。

(二)强化部门协同，加大惩戒力度。按照《贵州省执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作实施办法》《关于建立医疗卫生行业综合监管部门协调机制的意见》等要求，对涉及市场监督管理、公安、纪检等部门职能的违法违规问题要及时移送依法依规处理。对经查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2-5倍罚款，并视情况给予暂停医保定点服务或解除定点服务协议;对经查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构的相关人员，由卫生健康部门依法给予处罚;对直接负责的主管人员和其他责任人员，依法依规给予处理；医保、卫生健康部门工作人员经查实存在滥用职权，玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。

（三)强化社会监督，加强宣传引导。畅通举报渠道，完善举报线索处理流程，充分利用贵州医保12393?服务热线、对收到的举报线索，举一反三并纳入核查范围。?在认真核查处理后要落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。对专项治理“回头看”期间发现的典型案例，公开曝光，强化震慑作用，同时要密切关注舆情，加强引导。

(四)强化工作调度，按时报送实地核查工作情况。实地核查小组要将核查情况按县（市）进行汇总，同时填写《2020年定点医疗机构专项治理“回头看”工作情况表》于2020年12月22日上午12点前将小组核查情况总结及工作情况表报送州医疗保障局基金监管科，州医疗保障局汇总全州实地核查工作情况于2021年1月25日前，分别向省医保局、省卫生健康委报送专项治理“回头看”情况总结报告。实地核查中如遇重大问题，及时向州医保局和州卫生健康委报告。