为贯彻落实党的二十届三中全会关于完善大病保险制度的决策部署，进一步完善我省城乡居民大病保险制度，着力解决大病保险运行过程中筹资不平衡、待遇不统一、盈亏补偿机制不一致等突出问题，确保大病保险基金稳健可持续运行，2024年12月2日，省医保局会同省财政厅、省卫生健康委、江西金融监管局印发了《关于健全完善城乡居民大病保险的实施意见》（赣医保发〔2024〕10号），从明确筹资标准、规范待遇保障政策、规范招标程序、建立盈亏调节机制等多方面进一步统一规范我省大病保险相关政策。

    一、明确筹资标准和资金来源。一是确定资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。二是确定筹资标准。大病保险筹资标准按照不超过商业保险机构承办大病保险上年度国家和我省规定的城乡居民医保筹资总额的10%左右确定。

    二、规范待遇保障政策。一是规范支付范围。明确住院（含Ⅰ类门诊慢特病）医疗费用，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围。同时，明确乙类先行自付费用、超限价自付费用、转外就医先行自付费用、目录外自费费用、在非定点医疗机构发生的费用等均不纳入大病保险起付线计算及支付范围。双通道药品的支付政策按照有关规定执行。二是统一起付标准。大病保险起付线按照全省上年度公布的城乡居民人均可支配收入的50%确定。三是确定支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，按照不低于60%的比例报销。四是明确最高封顶线。大病保险年度封顶线不低于25万，具体标准由统筹区医疗保障部门会同财政部门确定。五是明确动态调节机制。省医疗保障部门会同省财政部门适时调整城乡居民大病保险的支付范围、筹资比例、支付比例、封顶线等。

    三、规范招标程序。一是明确招标主体。各统筹区医疗保障部门应当会同财政部门研究制定大病保险招标文件，将商业保险机构的履约能力、服务能力、人员力量、评价考核等方面作为招标的评分标准。同时，通过政府招标采购的方式，确定承办本地区城乡居民大病保险的商业保险机构。二是规范协议管理。各统筹区医疗保障部门应当与中标的商业保险机构签订大病保险合作协议及合同。大病保险合作协议期限，不低于3年。并根据大病保险政策和基金运行实际情况，每年组织一次商谈后，签订当年的大病保险合同。

    四、鼓励建立驻院代表巡查制度。为更好地发挥商业保险公司的优势，提出鼓励在全省建立驻院代表巡查制度，通过向定点医疗机构派驻驻院巡查代表、设置医疗保障监督服务窗口、对定点医疗机构使用医保基金的医疗服务行为开展全流程监管的制度机制，有效控制不合理医疗费用发生，切实减少医保基金的违规使用。

    五、明确盈亏调节机制。一是合理确定盈利率。各统筹地区通过采取相对固定盈利率或固定加激励浮动的方式，合理确定商业保险机构的盈利率（4%-5%），超额结余转入下一年大病保险基金。二是合理确定亏损分担机制。政策性亏损由统筹地区与商保机构协商分担比例，在合同中予以明确。经营性亏损由商保机构全额负担。