浦东新区积极探索医保总额预算管理的实践路径，加强区内医保总额预算管理，协同推动区内定点医疗机构高质量发展。2024年改革试点范围进一步扩大，DIP付费试点医院从24家增加至94家，中医优势病种按疗效价值付费试点医院从3家增加至7家，8家老年护理收治医院纳入长期住院按病种分值床日付费试点，1-11月整体支付补偿率99.15%。

  一、健全工作机制，筑牢组织保障基石

  一是成立专项工作小组。成立局医保总额预算管理执行工作小组，定期研究区医保总额预算执行情况，制定《进一步加强浦东新区医保总额预算管理执行的工作方案》，明确“数据分析机制”“情况通报机制”“监督检查机制”“培训指导机制”等四项工作机制，探索加强辖区内医保总额预算管理执行的实践路径。

  二是压实机构主体责任。积极落实定点医疗机构主体责任，组织开展面向辖区内定点医疗机构分管院长及医保负责人的专项培训，推动各定点医疗机构进一步健全与医保基金使用相关的内部管理制度，加强纵横对比分析，针对疑点数据加强自查自纠，严格控制医疗费用不合理增长，加强对医务人员诊疗行为的规范化监管，合理控制医疗成本，规范医疗费用结算，确保医保基金的合理使用。

  三是横向联动统筹管理。医保、卫健部门紧密协作、会商研究，及时通报总额预算执行情况、监督检查情况，共同规范医疗机构诊疗行为。综合考量现场调研发现问题和医院经费申请报告，秉持公立与社会办一视同仁原则，统筹兼顾职保与居保两项预算平衡，并充分发挥结余留用机制的激励作用，制定区内医保总额预算年初分配、年中调整方案。以2024年1-9月定点医疗机构实际申报费用预测，职保、居保二项基本实现全年机构预算收支平衡。

  二、强化数据分析，赋能精准决策支持

  通过客观数据的采集、整理、分析，挖掘医疗服务、医保结算的数据关联，及时掌握定点医疗机构医保总额预算执行情况，为精准决策提供支持和依据。

  一是推进数据模块建设。医保中心优化改造“医保业务管理系统—总控管理”自建系统，完善预算执行情况表设计，按照职工医保（门诊、住院）、居民医保（门诊+住院）分类，分别采集医疗机构总控内费用申报，以及次均费、人均费、药品占比、检查占比等其他管理参考值，为深入分析提供丰富数据资源。

  二是强化数据分析效能。按不同预算类型和医疗机构类型，每月生成定点医疗机构医保预算执行情况表，按季度开展预算执行情况分析。通过对辖区内定点医疗机构医保总额预算总体执行情况及各类管理参考值同比情况的细致剖析，提前预判潜在问题，为及时调整管理策略提供有力依据。

  三是跟进国家平台数据。密切跟踪国家平台支付方式改革子系统推送的数据，对区内各类定点医疗机构的基准点数执行率、高低倍率病例入组率、整体支付补偿率等核心数据进行深度分析。结合市局通报的2023年DIP付费运行绩效评价情况，对区内6家重点培育机构进行整体画像，为个性化管理提供数据支撑。

  三、加强培训指导，提升定点机构落地能力

  一是开展多元政策培训。充实青年业务力量，提供丰富学习实践机会，加快培育支付改革领域专业人才，更好适应改革任务。组织辖区内定点医疗机构积极参与各类培训，300余家次医院观看国家医保局针对DRG/DIP2.0版分组方案的直播培训、参加市医保局DIP付费专题调度会等。协办本市2.0版DIP分组方案培训，举办6场辖区内医保总额预算与支付方式改革专题培训、10场医保基金监管警示教育专题培训，并选派业务骨干深入医院现场指导解读政策。针对社区卫生服务中心和非公医疗机构病案首页填写质量问题，邀请专家授课，提升医疗机构病案管理水平。

  二是推动市区联动指导。多次邀请市级相关部门深入基层，对区医保局和医院开展工作指导。线下实地走访北蔡社区卫生服务中心和正德医院，线上选取区内7家不同类型和规模的医疗机构进行信息填报，深入了解长期住院服务的结算方式和结算清单上传质量控制情况。对浦东新区人民医院、南汇新城镇社区卫生服务中心等中医优势病种按疗效价值付费试点医院进行专项指导，助力医院做好试点启动准备。

  三是深化机构调研督导。结合预算执行和DIP付费情况，局主要领导和分管领导带队，现场调研指导22家定点医疗机构，对11家机构提示自查分析。筛选居保预算执行超标率靠前的50家各类型定点医疗机构，联合区卫健委召开工作提示会，从医政管理和医保管理两方面督促医疗机构加强合理控费。开展4批次特病单议审核，评审通过1294份病例，驳回15份病例，166份病例存在诊疗问题、按规定扣款95.26万元。组织2批次11家医疗机构开展DIP付费运行调度自查自纠。