医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的重要内容，是三医联动整体改革的关键环节。为保障就医群众权益、提高医疗绩效管理水平，实现医保支付方式改革的正向引导，2021年5月10日，苏州市政府下发了《市政府办公室关于印发苏州市开展按疾病诊断相关分组DRG付费改革实施方案的通知》。

   一、改革背景

   国家医疗保障局为落实《中共中央?国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，自2019年在全国开展DRG付费改革试点，于今年6月试点城市将进入实质性付费阶段。今年，省政府将“DRG支付方式改革设区市全覆盖”列入十大主要任务百项重点工作。2021年苏州市政府工作报告中明确提出了深化医保支付方式改革的要求。根据上级文件要求，结合我市医疗保障定点单位发展实际情况，制定本实施意见。

   二、基本情况

   医保支付方式可简单定义为：医疗保障部门以何种方式向医疗机构支付费用。方式可以有按项目，按病种（组）、按床日等。不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励和约束效果。在医疗保险市级统筹的背景下，在全市范围实行按疾病诊断相关分组（以下简称DRG）付费，以大数据分析、诊疗技术水平数据化为依据，实现我市医疗行业的综合治理，完善医保基金全市统筹预决算方式，建成更为完备的政策监管体系。

   三、主要内容

   （一）实施范围

   全市所有二级以上医疗机构应当参加改革，随改革的推进，逐步将具备条件的基层医疗机构纳入改革范围。

   （二）工作任务

   重点工作包含“五个一”的内容：建设一套信息系统，建设高效可行的信息系统，执行国家技术规范，对医疗机构上传数据进行模拟运行；执行一组规范标准，规范统一改革范围内医疗机构病案书写和信息采集，执行统一的国家医疗保障疾病诊断和编码；完善一系列配套政策，结合模拟运行数据，综合考虑重点学科发展、分级诊疗等政策要求，科学合理确定结算指标，形成DRG付费体系。制定经办规程、协议要求、绩效管理等配套政策，建成完整管理体系；建立一套规程，建立符合我市实际的临床病历信息、医保收费信息规范，统筹考虑不适用DRG付费的病例，实现总额控制下DRG付费为主的多元复合支付，形成符合我市支付实际的一套规程；培养一支专业团队，组建医保行政部门、经办机构、医院临床、医务、病案、收费、医保、信息部门专业团队，共同推进改革任务。

   （三）时间安排

   2021年，建立领导小组，强化组织构架和部门协同；加强医疗机构业务培训；完成信息招标工作，建成模拟运行系统；研究医疗保障结算办法。

   2022年，模拟运行，同步研究各项配套政策，强化稽核监管，新老两种结算模式进行充分对比，保证对于医疗机构费用补偿稳定可控，平稳推进改革任务。

   2023年，结合模拟运行结果，总结DRG付费实施情况，报市政府审核后正式实施。