一、抽查事项：

　　医疗机构监督管理（包括医疗机构中医师定期考核、中药处方管理、医院感染管理）

　　二、法律依据：

　　《中华人民共和国中医药条例》（国务院令第374号）、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医师定期考核管理办法》（卫医发〔2007〕66号）、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）。

　　三、抽查范围：

　　省直省管中医医疗机构，名单见表2“监管市场主体名录库”

　　四、抽查比例：25%

　　五、抽查频次：2016年计划抽查一次

　　六、抽查时间：2016年12月

　　七、检查方式：

　　随机抽取省管4所中医医疗机构其中之一，采取不打招呼的检查，检查方法为查看资料、实地检查、现场考核等。

　　八、检查内容：

　　1、医疗机构执行法律、法规、规章、标准和规范等情况。主要包括：医疗机构及医务人员依法执业，按照核定的诊疗科目和诊疗技术开展诊疗行为等。

　　2、医疗机构人事队伍管理。主要包括：严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求；开展医师定期考核工作和中医药继续教育与培训等。

　　3、医疗机构医护质量与控制体系管理。医疗方面主要包括：落实医疗质量与医疗安全核心制度情况；加强对医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位的质量管理情况；医疗技术（包括手术）准入、分类管理制度执行情况等。护理方面主要包括：实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范；执行《中医护理常规和技术操作规程》，积极开展辩证施护；实施责任制整体护理，开展优质护理服务等。

　　4、医疗机构医院感染管理。主要包括：建立医院感染管理组织；开展医院感染控制活动、进行医院感染防控知识培训和教育；按照《医院感染监测规范》，监测重点部门、环节和高危因素；执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管；实施多重耐药菌医院感染控制管理；应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物；建立符合标准的消毒供应中心（室），消毒工作符合《医院消毒技术规范》等要求。

　　5、医疗机构药事管理。主要包括：建立药事管理组织机构，定期对临床用药进行监督、评价和指导，合理遴选本医疗机构使用的药品；执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药；制定抗菌药物临床应用和管理实施细则，指导临床合理应用抗菌药物；执行“特殊管理药品”的有关规定，安全科学管理麻醉、精神、医用毒性等特殊药品；执行《医院中医药饮片管理规范》、《医疗机构中药煎药室管理规范》及中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

　　九、 检查结果运用：

　　1、 在检查过程中发现的问题，要提出检查意见和整改建议，对于确有违反《医疗机构管理条例》要求的，执法人员要现场下达监督检查意见书，予以警告、责令其改正、罚款等处罚。

　　2、检查结束后，要对检查情况形成书面总结报省卫计委领导小组办公室。

　　3、省中医药管理局对检查情况在省卫生计生委网站和全省信用平台上予以全省通报，对存在严重问题的单位纳入重点监督检查名录中。

　　十、文件归档及管理

　　1、归档内容：抽查事项清单、市场主体及检查人员目录库、抽查规则；摇号规则；现场摇号抽取会议各项材料（含会议通知、签到表、会议议程、领导讲话的文字材料及音像材料）；现场检查记录、监督笔录意见书、检查结果、检查通报（含文字材料及音像资料）。

　　2、责任单位：省中医药管理局负责完成抽查事项清单、市场主体及检查人员目录库、抽查规则、摇号规则及现场摇号抽取会议各项材料及检查通报等材料的收集；省卫生监督所负责现场检查各项资料收集。