根据《中华人民共和国社会保险法》国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》要求，我局草拟了《宿迁市基本医疗保障办法》（征求意见稿），现向社会征求意见。公众可以在2023年11月4日前，通过一下两种方式提出意见：

一、通过信函方式将意见寄至：宿迁市洪泽湖路156号，市便民方舟1号楼11楼1107室，并在信函上注明“宿迁市基本医疗保障办法”字样；

二、通过电子邮件将意见发送至sqyibaoju@163.com,  联系人：邱敏，联系电话：84368307。

宿迁市医疗保障局

2023年10月25日

宿迁市医疗保障办法（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为了进一步完善我市医疗保障制度，规范医疗保障管理和服务，维护参保人员医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本市行政区域内医疗保障的参保筹资、待遇支付、基金管理、医药管理、公共服务以及相关监督管理活动适用本办法。

第三条  医疗保障事业应当以人民健康为中心，遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应，增强公平性和均衡性。

第四条  本市建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。

第五条  市人民政府健全完善市医疗保障工作联席会议制度，贯彻落实国家、省关于医疗保障工作的重大决策部署，统筹解决医疗保障政策执行过程中的重大问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

县（区）人民政府建立健全医疗保障工作部门协同机制，负责本行政区域内医疗保障工作，组织单位和个人参加基本医疗保险，保证医疗保障基金安全完整和有效运行。开发区（园区）、旅游度假区管理机构应当按照市人民政府规定的职责，做好本区域内医疗保障管理有关工作。

乡镇人民政府、街道办事处按规定做好医疗保障管理工作。

村（居）民委员会协助做好医疗保障相关工作。

第六条  医疗保障部门主管本行政区域内的医疗保障工作。医疗保障经办机构按照规定职责，承担医疗保障相关的具体事务。

卫生健康、财政、民政、税务、农业农村、残联、人力资源和社会保障、教育、市场监督管理、公安、发改、审计、退役军人事务、银保监等部门按照各自职责，负责相关的医疗保障工作。

第二章  医疗保障体系

第一节  基本医疗保险

第七条  基本医疗保险包括职工基本医疗保险（含生育保险以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

第八条  职工应当参加我市职工医保。鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加职工医保。

具有我市户籍且未参加职工医保的城乡居民按照规定参加城乡居民医保。

长期居住在我市的外地居民，且未参加基本医疗保险的，凭我市居住证可以参加居民医保。

参保人员不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

第九条  参加基本医疗保险应当向当地医疗保障经办机构申请办理参保登记。参加居民医保的人员可以在户籍所在地或者居住地办理居民医保参保登记。

用人单位应当自成立之日起30日内申请办理职工医保参保登记，自用工之日起三十日内为职工向属地经办机构办理职工医保参保登记。用人单位的医疗保障登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保障经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

高等院校、职业院校（含技工院校）学生由学校统一办理参保登记，个人缴费部分由学校代收代缴。被认定为资助参保救助对象的学生，可以选择参加认定地基本医疗保险。

第十条  用人单位应当以本单位职工工资总额、职工工资收入作为缴费基数按月申报，足额缴纳职工医保费，并依法履行代扣代缴义务，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知职工本人。用人单位缴费费率为缴费基数的8%（含生育保险1%），职工个人缴费费率为缴费基数的2%。

灵活就业人员可以按月缴纳或者定期缴纳方式，按照缴费基数的9%缴纳职工医保费。

失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险；应当缴纳的基本医疗保险（含生育保险）费，由社会保险经办机构从失业保险基金中支付，个人不缴费。

参保人员缴费基数按照社会保险缴费基数执行，缴费费率的调整按照有关规定执行。

第十一条  居民医保费实行个人缴费和政府补贴相结合。筹资标准由市医疗保障部门会同财政部门根据国家、省有关规定及经济社会发展水平和居民人均可支配收入等情况提出方案，报市人民政府同意后实施。

居民医保集中缴费期为每年的第四季度，参保人员应当在集中缴费期内一次性缴纳下一年度的居民医保费。城乡居民在非集中缴费期缴纳居民医保费的，应当一次性足额缴纳个人全年缴费部分。持有我市居住证选择参加我市居民医保的，按照我市城乡居民相同标准缴费。

第十二条  灵活就业人员和城乡居民缴纳基本医疗保险费后，在待遇享受期开始前重复缴费或者死亡的，终止相关参保关系的同时，本人、继承人可以申请办理退费。

第十三条  参保人员按照规定享受住院、门诊医疗费用报销待遇。相关待遇分别由职工医保、居民医保等基本医保基金支付。

职工医保基金由职工医保统筹基金和个人账户构成。职工医保统筹基金用于支付参保人员的门诊统筹、门诊慢特病、双通道药品、住院等统筹医疗待遇和生育保险待遇。个人账户用于支付参保人员个人负担的医疗费用。个人账户和职工医保统筹待遇不重复享受。

居民医保基金全部由居民医保统筹基金构成。居民医保基金用于支付参保人员的门诊统筹、门诊慢特病、双通道药品、和住院统筹等待遇。符合国家和省有关政策生育的医疗费用，由居民医保基金按照规定报销。

第十四条 基本医保统筹基金支出范围应当符合基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录（以下简称目录）规定。其中甲类费用全部纳入统筹基金保障范围，乙类费用由参保人员按照规定自付一定比例费用之后纳入统筹基金保障范围，丙类费用、目录外费用以及超出支付标准的费用，不纳入统筹基金保障范围。乙类费用个人先行自付比例由市医保部门确定并进行动态调整。

参保人员发生的纳入统筹基金保障范围住院、门诊医疗费用，超过起付标准之上的，由基本医保统筹基金按照有关支付比例支付。年度支付金额不得超过最高支付限额。

第十五条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家、省、市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第十六条 职工自用人单位为其足额缴纳职工医保费到账的次日起，享受职工医保待遇。生育保险待遇按照有关规定执行。

职工缴纳医疗保险费后发生欠费，自欠费当月起3个月内补缴的，视同连续参保，连续享受统筹医疗待遇；超过3个月补缴的，欠费期间不享受统筹医疗待遇。

灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的，自缴费当月起第三个月享受职工医保待遇。参保缴费后中断缴费在3个月以内补缴的，补缴期间视同连续参保，连续享受待遇；中断缴费超过3个月续缴的，按照首次参保缴费规定执行。

失业人员领取失业保险金期间，其职工医保待遇按照有关规定执行。

第十七条  职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，参加职工医保累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满二十五年、女性满二十年的，按照规定享受退休人员职工医保待遇；未达到规定年限的，可以继续按月缴费至规定年限后享受退休人员职工医保待遇，继续缴费期间享受在职职工医保待遇，也可以按照规定一次性缴纳至规定年限后享受退休人员职工医保待遇。

达到国家规定的退休年龄时仍未办理职工医保参保登记手续且未缴费的，不得再办理职工医保参保登记手续。

第十八条  个人账户依规按比例划拨，但按照本办法第十七条规定选择一次性补缴的，补缴期间不予划拨。

第十九条  城乡居民在集中缴费期按时缴纳居民医保费的，自下一年度1月1日起享受居民医保待遇。

新生儿90天内缴费自出生之日起享受待遇。

高等院校、职业院校（含技工院校）学生由学校集中代办缴费后，自下一年度1月1日至12月31日享受居民医保待遇。新生自开学之日起享受居民医保待遇。

上一年度正常参保缴费的居民或者新生儿，未在规定时间参保缴费的，自缴费次月起享受居民医保待遇；上一年度未正常参保缴费或者首次参保的居民，未在规定时间参保缴费的，自缴费当月起第三个月享受居民医保待遇。

第二十条 参保人员连续2年以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，且中断缴费时间不超过3个月的，自缴费当月起享受待遇。中断缴费时间超过3个月的，按照本办法第十六条、第十九条规定执行。

第二十一条 参加居民医保的短期季节性务工人员或者灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，自缴费当月起享受职工医保待遇；职工医保参保关系暂停的，原居民医保待遇继续享受。

第二十二条 退役军人、高等院校和职业院校（含技工院校）毕业生等在退役、毕业等当年参加基本医疗保险不设待遇等待期，刑满释放人员在释放6个月内参加基本医疗保险的，不设待遇等待期。

第二十三条 职工医保参保人员在省内跨统筹区流动就业的，基本医保关系可以按照规定办理转移接续手续，缴费年限累计计算。在省外参加职工医保的人员到我市就业，其职工医保缴费年限的认定和缴费年限计算，按照国家和省有关规定执行。

第二十四条  鼓励引导法定劳动年龄段已参加本市居民医保的参保人员转换参加职工医保，参加本市居民医保的参保年限，原则上按照每参加1年居民医保折抵3个月职工医保参保年限折算。

第二十五条  参保人员出国定居、死亡的，医疗保障经办机构应当按照规定及时终止参保关系。

职工基本医疗保险参保人员出国定居、死亡，参保关系终止的，本人、继承人可以申请一次性支取个人账户余额。

第二节  大病保险

第二十六条  大病保险包括职工大病保险和居民大病保险。根据省统一安排，推动职工大病保险与职工大额医疗费用补助制度整合。

第二十七条  参加基本医疗保险的人员，按照规定参加大病保险。居民大病保险资金从当年筹集的居民医保基金中直接划拨。职工大病保险筹资标准和模式、居民大病保险筹资标准，由市医疗保障部门按照国家和省有关规定提出方案，报市人民政府同意后实施。

第二十八条  参保人员在一个结算年度内发生的住院、特殊病种门诊等医疗费用中，符合基本医疗保险基金支付范围的个人负担费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险资金和个人按照规定比例共同承担。

大病保险的起付标准、年度支付限额，由市医疗保障部门按照国家和省有关规定确定。居民大病保险的起付标准不高于上一年度本市居民人均可支配收入的50%。

第三节  医疗救助

第二十九条 健全医疗救助制度，公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括：

1.特困供养人员；

2.最低生活保障家庭成员；

3.困境儿童；

4.符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象；

5.享受民政部门定期定量生活补助费的二十世纪六十年代精减退职职工；

6.设区的市、县（市、区）总工会核定的特困职工；

7.低保边缘家庭成员；

8.支出型困难家庭中的大重病患者；

9.临时救助对象中的大重病患者；

10.参加城乡居民基本医疗保险的二级以上重度残疾人；

11.市人民政府规定的其他特殊困难人员。

第三十条  落实居民医保参保财政补助政策，对医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，对其中的特困供养人员、最低生活保障家庭成员、困境儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的二十世纪六十年代精减退职职工等全额资助参保。

医疗救助对象经过基本医疗保险、大病保险保障后由个人负担的符合基本医保统筹基金保障范围的的医疗费用，按照救助标准给予补助。

医疗救助标准由市医疗保障会财政等部门根据国家、省有关规定，结合经济社会发展水平、医疗救助基金筹集情况和医疗救助对象类别等提出方案，并报经市人民政府同意后实施。

第三十一条  建立健全疾病应急救助制度，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。发生的急救费用由疾病应急救助基金按照规定支付。

第四节  其他医疗保障

第三十二条  鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险。用人单位为职工缴纳的补充医疗保险费不超过职工工资总额百分之五的部分，按照规定在计算应纳税所得额时准予扣除。

第三十三条  积极发展商业医疗保险，满足人民群众多元医疗保障需求。鼓励个人购买商业医疗保险。鼓励用人单位为职工购买商业医疗保险。

引导和支持商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员，不设置健康状况、既往病史等限制投保条件，保费与个人疾病风险脱钩，体现普惠公益导向和便捷理赔原则，与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

职工基本医疗保险参保人员可以使用个人账户余额购买符合本条第二款规定的商业医疗保险产品。

第三十四条  支持医疗互助有序规范发展。鼓励工会等群团组织开展医疗互助。

鼓励和引导社会力量通过捐赠、设立基金、志愿服务等方式开展慈善医疗救助。

第三十五条  本市实行长期护理保险制度，建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金、服务保障。

市医疗保障部门会同有关部门就建立完善长期护理保险的资金筹集、失能评估、保障范围、待遇支付、监督管理等制度提出方案，并报经市人民政府同意后实施。

第三章 基金管理

第三十六条  基本医疗保险基金坚持“市级统筹、属地管理、分级负责”，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，通过预算实现基本医疗保险基金收支平衡。医保基金实行专户管理。全市依法统一编制年度预算、决算，按照规定程序报批后下达县、区执行。

第三十七条 税务机关应当依法按时足额征收用人单位和职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，按照规定征收城乡居民基本医疗保险费。

第三十八条 县、区基本医疗保险当期基金收入全额缴入市级国库后，划转至市级财政专户。县、区应当将财政补助部分及时上缴至市级财政专户。

第三十九条  市级医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，上年末基金累计备份能力超6个月的，可向各县、区预拨1个月的预付金，用于定点医疗机构基金预付。

第四十条  县、区应当完成年度预算收支计划，并按照规定执行医保政策，各县、区未按年度预算完成征收计划，形成的基金缺口，由地方财政补足。因中央和省重大政策调整，导致基金缺口的，经市医疗保障部门和财政部门会商，报经市医保联席会议审议通过后，由累计结余列支。

第四十一条  基金累计结余连续2年处于过多状态的，应当及时调整筹资标准、提高待遇水平，控制基金累计结余率。

当期基金收不抵支的，应当及时调整结算方式、待遇政策，强化支出管理，控制支出增长，确保基金收支平衡。

第四章  医药管理

第四十二条  医疗保障经办机构受理医药机构定点申请后，应当组织评估，经评估符合规定条件并协商谈判达成一致的，签订医疗保障服务协议（以下简称医保协议），确定为定点医药机构。定点医药机构名单应当及时向社会公布。

医疗保障部门应当完善定点医药机构动态管理和退出机制。对不再符合定点医药机构条件、严重违反医保协议或者发生重大违法违规行为等的医药机构，医疗保障经办机构应当及时解除医保协议、依法处理。

第四十三条  经办机构与定点医疗机构结算医疗保险费用，实行基本医疗保险基金总额管理下按病种付费为主的多元复合医保支付方式，建立健全支付方式考核评估、监测机制。

第四十四条  参保人员在本市定点医疗机构双向转诊就医，由下级医疗机构向上级医疗机构转诊的，起付标准差额计算；由上级医疗机构向下级医疗机构转诊的，起付标准不再计算。

第五章 公共服务

第四十五条  实行全省统一的医疗保障公共服务事项清单和服务指南，并且向社会公开。

医疗保障经办机构与人社社保经办机构应加强协作，通过信息互通、数据共享等方式，实现基本医疗保险、社会保险参保登记等服务事项一站办理、联合办理。

第四十六条  医疗保障经办机构应当会同有关部门，在各级政务服务中心设立医疗保障服务窗口，提供一站式医疗保障公共服务；建立乡镇（街道）、村（社区）基层医疗保障公共服务站点，提供便利可及的医疗保障公共服务。

医疗保障公共服务应当推行新型服务方式，运用互联网、大数据、人工智能等数字技术，实现服务事项网上办理；同步提供传统服务方式，加强适老化和无障碍设施建设，满足多样化办事需求。

第四十七条  医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，提供参保登记、权益记录、待遇支付、医疗保险关系转移接续办理、基金拨付等医疗保障公共服务，做好协议管理、费用监控和结算管理等工作。

第四十八条 医疗保障经办机构应当建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助等相衔接的医疗费用一单制直接结算机制。

参保人员在定点医药机构发生的医疗费用中应当由医疗保障基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构直接结算；有其他特殊情况的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请手工、零星报销。

第四十九条  参保人员异地就医的，按照省规定的条件、程序、待遇标准执行。

医疗保障经办机构应当按照规定，及时预付和清算异地就医结算资金。

经办机构可以选择医疗技术水平较高的二级以上医疗机构负责异地转诊服务。

第五十条  参保人员可以在出院后 2 年内到参保地经办机构办理零星报销；超过 2 年的，按照规定报销比例的 50%执行。

第六章 监督管理

第五十一条  医疗保障部门应当对医疗保障经办机构、定点医药机构、有关医药企业、用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况开展监督检查，对与医保基金支付范围相关的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医保基金的行为。

税务机关应当加强对用人单位缴费情况的检查。公安、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管等部门按照各自职责，做好相关监督管理工作。

财政部门、审计机关按照各自职责，依法对医疗保障基金的收支、管理等情况实施监督。

 第五十二条  医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构使用医疗保障基金的稽查审核，发现被检查对象存在违反医保协议行为的，按照医保协议予以处理。发现定点医药机构违反医保法律、法规、规章的应当责令改正。拒不改正或者依法应当由医疗保障部门处理的，及时移交医疗保障部门处理。

 第五十三条   市医疗保障部门对全市医保基金使用监管实施指导，可以根据监管工作需要组织县、区交叉执法检查，也可以直接查处各县、区属地的违法违规使用医保基金行为。

第五十四条  医疗保障部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，推进监督管理信息化建设，应用大数据和人工智能技术，对医保基金使用实施智能监控。

第五十五条  鼓励和支持社会各方面参与医保基金监督。医疗保障部门可以聘请社会监督员，参与医保基金监督工作。

医疗保障部门应当畅通举报、投诉渠道，依法及时处理有关举报、投诉，并对举报人的信息保密；对查证属实的举报，按照国家和省有关规定给予举报人奖励。

第七章    附则

第五十六条  基本医疗保险、大病保险、医疗救助等筹资标准、起付标准、最高支付限额、支付比例以及基本医疗保险个人账户划拨比例、支付方式等重要事项的调整，由市医疗保障部门会同有关部门提出方案，报市人民政府批准后实施。

第五十七条  本办法自2024年1月1日起施行。2021年1月1日实施的《宿迁市基本医疗保险办法》同时废止。

《宿迁市基本医疗保障办法》草案背景解读 

一、制定背景

为了进一步完善我市医疗保障制度，规范医疗保障管理和服务，维护参保人员医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《江苏省医疗保障条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。

二、基本原则

医疗保障事业应当以人民健康为中心，遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应，增强公平性和均衡性。

三、制定主要内容

《意见》共分四个部分，主要内容如下：

1.总则。内容包括：目的、适用、原则、总纲、职责。

2.医疗保障体系共分四节

第一节基本医疗保险共19条，内容包括基本医疗保险筹资及待遇政策内容。

第二节大病保险共3条，内容包括职工大病保险和居民大病保险的筹资及待遇政策内容。

第三节医疗救助共3条，内容包括医疗救助对象及救助政策。

第四节其他医疗保险共3条，内容包括补充医疗保险、商业医疗保险、医疗互助、长期护理保险等内容。

3.医保管理共四大方面，19条。

基金管理共5条，内容包括：基本医疗保险基金坚持“市级统筹、属地管理、分级负责”，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，通过预算实现基本医疗保险基金收支平衡。

医药管理共3条，内容包括：医疗保障经办机构受理医药机构定点申请后，经评估符合规定条件并协商谈判达成一致的，签订医疗保障服务协议，纳入定点医药机构管理。

公共服务共6条，内容包括：医疗保障经办机构通过信息互通、数据共享等方式，实现基本医疗保险、社会保险参保登记等服务事项一站办理、联合办理。

监督管理共5条，内容包括：医疗保障部门应当对医疗保障经办机构、定点医药机构、有关医药企业、用人单位和个人遵守医疗保障法律、法规情况开展监督检查，依法查处违法使用医保基金的行为。

4.附则共2条，内容包括：政策调整依据、文件有效期及原文件废止情况。