医保范畴内，公平不是平均，问题是如何公正地区别哪些差别是合理的，哪些差别是不合理的。
      前段时间，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确要求整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，“两保合一”，靴子终落地。
      自1998年以来，中央先后发布了建立城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的决定(下称“职保”、“居保”、“新农合”)，经过短短十多年的多方努力和全面推进，境内各类人群享受医保接近全覆盖。但在实施中，出现了诸多新问题，突出表现在医保制度“破碎化”、公平不足、差别过大等方面。
      目前，除上述三种医保制度外，已废止的公费医疗制度在极少数省和离休干部、特定的保健对象中依然存在，人均消费水平与一般参保人员相比，高两位数以上，无论从垂直公平(不同支付能力的人，贡献不同的筹资水平)还是水平公平(相同支付能力的人，贡献相同的筹资水平)来评价，均呈现累退性。
      通俗地说，同是“保基本”，但由于各自的筹资水平和政策不同，导致支付水平不一。当下，“职保”由用人单位和个人共同筹资，用人单位中的机关、事业单位工作人员的“大头”由政府财政列支，企业职工的“大头”由企业在税前列支，“小头”由个人提工资的一定比例缴纳。“居保”和“新农合”则绝大部分由政府财政列支，极少部分由个人不按收入水平缴纳。至于保持公费医疗待遇的对象，则全额由政府财政列支。显然，同是国民，但在“保基本”的待遇上差别还是很大的，而提倡多年的异地结算之所以进展缓慢，根本原因在于各地各种不同人群的筹资水平和支付水平不一。
      公平有绝对公平与相对公平之分，在医保范畴内，公平不是“平均”，问题是如何公正地区别哪些差别是合理的，哪些差别是不合理的。并厘清保障与保险的区别，保障包含保险，而保障不等同于保险。一般地说，保障是政府在“二次分配”中直接投入而享有的，保险是由参保人直接投入而享有的。
      “十三五”规划建议指出，坚持共享发展的理念，着力增进人民福祉。由此提出“建立更加公平更可持续的社会保障制度。实施全民参保计划，基本实现法定人员全覆盖。”并要求，“坚持精算平衡，完善筹资机制，分清政府、企业、个人等的责任。适当降低社会保险费率。完善社会保险体系。”还提出，“整合城乡居民医保政策和经办管理，鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险，鼓励商业保险机构参与医保经办。”根据此一精神，结合以上调查和认识，提出“两合、两分”的建议。　　
整合制度
“基本医疗保障+”
      应根据“保基本”原则，结合“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的理念，将各种医保制度整合为全国统一的基本医疗保障制度，由政府统一筹资，专项列入财政预算。
      从财政支付角度，假设保障水平定在目前“居保”、“新农合”补助的水平上，仅需增列补助“职保”中企业职工的筹资额度，相对可减轻企业等额负担。这样也有利于实现基本医疗保障的异地结算。基本医疗保障由政府统一筹资后，若将目前由用人单位(扣除补助额度后)和个人的缴费部分，以及“居保”、“新农合”个人的缴费部分转为补充医疗保险的话，依然可保持目前参保人员享有的医保待遇水平。
      在构建这一主体医保制度的同时，对因病致贫的对象，坚持医疗救助制度。对各种人群的差别性医疗待遇，分别建立或完善补充性的社会医疗保险办法，由用人单位或和个人共同筹资；对有需要又有支付能力的对象，鼓励个人购买商业健康保险。用当今流行的语言来表述，可概括为“基本医疗保障+”，即基本医疗保障+不同人群补充医疗保险，+低保群体医疗救助和慈善捐助，或+商业健康保险。　　
整合管理
归属同一部门主管
      医保应归属一个行政部门主管，以免“政出多门”。国际上，有卫生部门主管，也有社保部门主管，利弊并存，各国都是根据本国的国情而定。必要时，可委托第三方作客观评估后决策。　　
政事分开
建成独立法人单位
      医保经办机构应建成独立法人单位，不宜成为主管部门直属的行政单位。参照国际经验，可以用购买公共服务的方式，委托保险组织或银行利用其资源经办，从而降低政府管理成本。　　
监管分开
加强监督
      从现代化管理制度来看，监督和管理是两个不同的概念，从职能上来说，是两个不同的职能。因此，如卫计委主管，则社保部门可参照劳动监察加以监督，做到政策透明，基金公示。上海、深圳的案例就是明证。不论哪个部门主管，除了加强自身督查(管理系统内的自我控制)外，人大和监察审计部门都应依法加强监督。同时，要将国务院“职保”决定中设立“医疗保险基金监督组织”的要求真正落实到位。
      期盼以上建议能列入正在制定的国家“十三五”规划和《基本医疗卫生法》，在2020年全面实现小康社会之时同步实现基本医疗保障制度。