一、为什么要将灵活就业人员纳入职工基本医疗保险普通门诊统筹？

    2022年10月份省医保局、省财政厅、省卫健委联合出台《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》，办法规定自2023年1月1日起，参加我省职工医保且有医保个人账户的参保人员，在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用可按规定享受医保报销待遇。但我市灵活就业人员是以单建统筹模式参加职工医保，缴费费率为4.5%（不含生育保险费），不设立医保个人账户，所以按我省职工医保门诊统筹政策规定不能享受普通门诊报销待遇。

    职工普通门诊统筹制度执行以来，我市陆续接到部分灵活就业人员反映，想要享受职工普通门诊统筹待遇。为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》，增强职工医保门诊共济保障功能，更好解决参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。经过广泛调查研究及征求各相关部门意见后，报市政府同意，市医保局、市财政局联合印发了《灵活就业人员纳入职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，于2024年10月份起实施。

    二、灵活就业人员按统账结合模式参加职工医保后，享受职工医保普通门诊统筹的待遇标准是什么？

    除现已享受的医保待遇外，可享受职工普通门诊统筹待遇，2024年待遇标准为：

在职人员

退休人员

    备注：1.一类收费价格定点医疗机构：三级甲等医院，如市一院、阳煤总院。二类收费价格定点医疗机构：二级甲等及三级乙等医院，如郊区人民医院（二级甲等）、市三院（三级乙等）等。三类收费价格及以下类别定点医疗机构：二级乙等及以下医疗机构，如各乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。

    2.参保职工年度起付累计达到300元,不再设起付标准。

    3.乙类药品先行自付比例为5%。

    同时，建立个人账户。现行个人账户计入标准：在职人员按本人参保缴费基数的2%，退休人员按每月85元定额计入。

    三、政策调整后，灵活就业人员怎么缴费？

    2024年10月起，将按单建统筹模式参加职工医保的现有灵活就业人员（在职）缴费费率为4.5%、不建立个人账户，调整为统账结合模式参加职工医保，以统账结合模式参保的缴费费率为8.8%、建立个人账户，其中缴费的2%计入个人账户。

    大病保险保费无变化（即每月16元，每年192元）。

    四、政策调整后，灵活就业人员办理退休时怎么补费？

    原按单建统筹模式参加职工医保的灵活就业人员选择统账结合模式参保后，在办理职工医保退休手续时，如其实际按统账结合模式参保不足10年的，不足的年限以0.8%的费率计算缴费比例补缴差额，补缴的保费全部纳入基本医疗保险统筹基金。

    五、政策调整后，已退休的灵活就业人员怎么补费？

    已经办理职工医保退休手续的灵活就业人员，其实际按统账结合模式参保不足10年的，按照上年度山西省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为缴费基数，以0.8%的费率一次性补足不足10年部分的缴费比例差额，补缴的保费全部纳入基本医疗保险统筹基金。

    六、以后还可以选择按照原来的灵活就业缴费模式参保吗？

    自2024年10月份起，以灵活就业人员身份新参加职工医保的，原则上按统账结合模式参加职工医保。现有灵活就业人员（在职）要尽快过渡到统账结合模式参保缴费，于2026年年底前全部由单建统筹模式调整为统账结合模式参加职工医保。

    已退休的灵活就业人员在2026年底前不按规定补缴保费的，将不能享受职工医保普通门诊统筹待遇，不建立个人账户。

阳泉市医疗保障局

2024年9月23日