加强团队协作。抽调精干力量组建10支160余人的“两病”一体化服务专业团队。进一步优化平台建设。实现“两病”一体化管理模块与全民健康信息、HIS系统、双向转诊等平台互联互通。截至目前，旌德县纳入“两病”一体化管理15758人，其中在管高血压患者12755人（占85.2%）、在管糖尿病患者3003人（占78.9%）；签订服务包11853人，其中高血压红、黄标已签约9558人（占74.9%），糖尿病红、黄标已签约2295人（占76.4%）。

    开展主动干预。制发《旌德县高血压、2型糖尿病一体化管理试点项目健康教育方案》，充分运用“报网微频端”，开展全方位、立体化、多视角的宣传教育。发放“两病”健康教育宣传折页4.8万份，制作科普视频2期；开展“两病”防治知识讲座和健康咨询活动33次，受众4000余人次。为签约对象提供辅助检查报告解读，协助其在“两病”家庭医生签约服务模块中扫脸认证，开具个性化健康指导处方。所有检验/检查数据从区域检验/检查系统中获取，以确保辅助检查的真实性和准确性

    开设中心门诊。在旌德县人民医院试点建设医共体慢病管理中心，主要承担“两病”患者治疗、随访、信息推送、健康教育与干预等任务。今年3月，在旌阳镇卫生院建设“两病”一体化门诊，对“两病”患者开展“诊前、诊中、诊后”一体化管理，截至目前，“两病”门诊就诊7000余人次，履约体检1800余人次。构建以医共体慢病管理中心为主导，卫生院慢病管理分中心为协同，家庭医生签约服务团队、一体化管理村医、村级公共卫生委员会共同参与的慢病管理新格局。