为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，根据《楚雄州医疗保障局关于做好医保基金监管检查情况公开通报工作的通知》的要求，姚安县医疗保障局2025年对姚安县城区内3家二级医疗机构，10家一级医疗机构（乡镇卫生院），1家民营医院，2家定点特慢病零售药店进行了现场监督检查。现将有关情况通报如下：

    一、医疗机构医保管理问题

    （一）内控制度建立不完善。特别是民营医疗机构存在未严格实施病历质量管理，病历书写未做到客观、真实、准确、完整、规范，医院管理人员、工作人员、医生变动频繁等情况。

    （二）进销存管理不规范。医疗机构未按实际录入药品使用数量，导致期末结存数量账实不符。

    二、违规使用医保基金问题

    （一）超标准收费。如：部分住院患者超过实际住院天数收取护理费、住院诊查费、床位费；医院开展“牙拔除术”时，将拔牙创面搔刮术、牙槽骨修整术、拔牙创面搔刮术按全价收费；医院在开展“口腔颌面部小肿物切除术”时按照“每个肿物”收取费用等项目。

    （二）串换收费。如：医院将腱鞘囊肿切除术（400.00元/次）按骨骼肌软组织肿瘤切除术（520.00元/次）收取费用；医院将胸壁浅表肿物切除术、胸壁软组织肿瘤切除术按胸壁骨组织肿瘤切除术收取费用；医院将腹壁浅表肿物切除术”按腹壁肿瘤切除术(肿物直径5cm及以下)收取费用；医院将糖化血红蛋白测定（色谱法等）按糖化血红蛋白测定(免疫学法)收取费用等项目。

    （三）重复收费。如：医院将应当按照“次”计价收费的周围神经封闭术按治疗部位收取费用；医院将手部掌指骨骨折切开复位内固定术中将应当按照“次”计价收费的手术项目按照治疗部位收取费用；同一患者同一治疗过程中同时收取牙周骨成形手术与牙龈翻瓣术费用；医院对部分患者同时收取体检费(一般体检）和普通门诊诊查费费用等项目。

    （四）分解收费。如：医院开展胸腔闭式引流术时，分解收取胸腔穿刺术费用；医院开展鼻中隔矫正术时，分解收取鼻中隔软骨取骨术费用；医院在开展经膀胱镜输尿管支架置入术或经膀胱镜输尿管支架取出术时，分解收取经尿道输尿管镜检查等项目。

    （五）超医保支付限制范围用药及诊疗。如：磷酸奥司他韦颗粒、参麦注射液、黄芪注射液、三磷酸腺苷二钠注射液、米非司酮片、注射用吡拉西坦等用于限制性支付范围外的患者，并将费用上传医保结算；医院将非医保支付的“绷带”、“静脉曲张袜”、“弹力腰围(国产)”纳入医保结算，将药品说明书功能主治用于脑梗塞、冠心病的脑心通胶囊用于非脑梗塞、冠心病诊断的患者，并上传慢性病门诊结算。

    （六）无指征检查。如：医院在无相关疾病指征情况下给患者开展隐血试验(单克隆法)化验、胸腹部大血管彩色多普勒超声检查、尿沉渣定量、类风湿因子测定（免疫学法）、抗链球菌溶血素O测定（免疫学法）、ABO血型鉴定（卡式法）、Rh血型鉴定(卡式法)化验测定；对同一患者同时进行“超敏C反应蛋白测定”和“C—反应蛋白测定”。

    （七）违反诊疗规范超量开药。特慢病定点零售药店销售“血塞通软胶囊、盐酸二甲双胍缓释片、厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片”药品，单次开药超用药量。

    三、检查整改落实情况

    1.督促定点医药机构加强内部管理，对进销存不符的情况建立问题台账，不断完善内部管理制度，切实履行规范使用医保基金的主体责任，推动定点医药机构内部管理提质增效。

    2.持续加大欺诈骗保打击力度，强化监督管理，严惩违规行为，充分运用协议处理和行政处罚，对发现的问题发现一起，处理一起，构建“自查+监督检查+定期抽查”的三级监督体系。

    3.强化流程监管，依托医保信息平台实时监测，对重复收费、超标准收费、分解收费、超量开药、无指针检查等项目重点监控，实现“事前预警、事中干预、事后追责”。

    医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，都有损于人民群众的利益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。扎实推进医保基金使用的常态化监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，织密织牢医保基金监管网，夯实定点医药机构的主体责任，共同维护医保基金安全运行。

姚安县医疗保障局

2025年10月30日

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