各省?自治区?直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:
为贯彻落实全国医保基金管理突出问题专项整治工作要求,强化源头治理,现就加强超量开药智能监管工作通知如下:
一?目标任务
进一步深化智能监管改革试点,依托全国统一医保信息平台,建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则,推动监管关口前移,构建更加严密有力的医保基金智能监管体系,牢牢守住医保基金安全底线?分三个阶段推进相关工作:
(一)开展试点,探索经验?2025年12月底前,全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围?
(二)全省推开,逐步覆盖?2026年6月底前,全国各省?自治区?直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围?
(三)全面应用,形成机制?2026年12月底前,全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖,形成全国统一规范的智能监管规则,完善数据筛查?提醒预警?查处惩治有效衔接的工作机制?
二?突出重点
(一)紧盯三方面重点?
紧盯三类重点医保药品?一是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品;二是统筹基金支付金额较高?排名靠前,特别是基金支出异常增长的重点药品;三是倒卖需求量高?获利空间大的重点药品?国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单,供各地医保部门参考?
紧盯三种重点异常行为?一是一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为;二是短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为;三是短时间内频繁购药?冒名购药等异常购药行为?
紧盯三类重点机构和人员?一是涉嫌利用医保待遇超量开药?转卖医保药品的参保人员;二是超量开药行为集中的定点医药机构及其科室;三是涉嫌协助?诱导他人违规超量开药?重复开药?冒名开药的医务人员?
(二)做好三方面重点工作?
一是加强数据筛查分析?构建各类大数据监管模型,用好药品追溯码信息,通过筛查分析疑点问题线索,确定易倒卖回流重点药品清单,锁定超量开药?重复开药?频繁开药等异常购药行为,对涉嫌违规的定点医药机构和参保人员进行精准“画像”?将大数据筛查分析发现涉嫌利用医保待遇超量开药?转卖医保药品的参保人员,涉嫌违规开药售药的定点医药机构及其科室?医务人员等纳入重点审核监测对象范围?
二是加强精准提醒预警?依托医保信息平台,建设提醒预警功能模块,将分析发现的异常购药行为推送至定点医药机构,实现数据筛查分析结果在事前提醒环节的有效应用,提高提醒预警的精准性,避免不加区分?泛泛开展提醒,进一步强化监管关口前移?源头管控?在监管和审核工作中,对重点监测对象涉及的医保结算单据,予以重点审核,加大人工抽查力度,对比较明确的问题线索可开展现场检查,必要时开展专项飞行检查?
三是加强查处惩治曝光?坚持宽严相济,区分性质,分类处置?鼓励定点医药机构和参保人员开展自查自纠,对主动发现问题?退回医保基金?及时完善内部管理制度的定点医药机构和主动退赔医保基金损失的参保人员,依法依规从轻从宽处理?对性质恶劣?情节严重?屡查屡犯?屡教不改的,坚决查处惩治曝光?对定点医药机构相关人员,严格按照医保支付资格管理的相关规定予以记分,暂停?终止医保支付资格?对违法违规的参保人员,采取约谈?法治教育?签订承诺书?强化基金使用审核管理等约束措施?
三?工作要求
(一)尊重医学规律和临床实际,保障合理用药需求?充分尊重临床诊疗实际,将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药?转卖医保药品骗保等行为严格区分开来?保持一定的规则弹性和容忍度,对出现影响参保人员合理用药需求的规则?知识点及时调整优化?对确因诊疗需要产生的超量开药,出差?旅行?出国(境)?节假日等情况下的合理备药需求等根据客观需要放宽限制,对开具长期处方时单张处方的数量?金额等不作限制?
(二)坚持试点先行,强化统一规范?智能监管改革试点地区?试点单位要先行先试?走在前列,积极开展试点探索,及时总结试点经验,推广应用经验做法?监管规则?各地应用超量开药智能监管规则和知识点前,要按照《医疗保障基金智能审核和监控知识库?规则库管理办法(试行)》(医保发〔2022〕12号)的规定,广泛征求意见,组织多方论证,形成广泛社会共识,并及时向国家医保局报告?
(三)加强组织领导,完善保障措施?各省级医保部门要加快推进各统筹地区反欺诈数据监测专区建设,在数据使用?服务器资源?省平台功能模块建设?资金人才等方面提供有力保障?要加强工作统筹,对智能监管改革试点地区加强技术指导,试点经验及时在全省推广应用?智能监管改革试点地区要积极探索通过系统直连方式获取监管所需全量数据,加强本地区医保数据监管应用?各级医保部门要严格遵守数据安全管理的相关规定,依法合规使用数据,确保数据安全?
国家医疗保障局办公室
2025年10月22日