为了贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）（以下简称《工作安排》），卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发〔2011〕27号）和甘肃省人民政府办公厅《关于印发2011年提高医疗卫生补助标准和加强城乡基层医疗卫生机构服务体系建设实施方案的通知》（甘政办发〔2011〕61号）精神，结合我省医药卫生体制综合改革的全面推进，现就进一步做好全省新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作通知如下：

    一、提高筹资标准，增加财政配套资金

    按照国家统一部署和省政府的决定，2011年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。其中，原120元中央财政及地方财政继续按照原有补助标准给予补助，新增80元中央财政对我省补助80%，省级财政补助20%，即：中央财政补助124元，省级财政补助66元，市县财政补助10元。此外，鉴于2011年度农民的筹资缴费工作已结束，2011年农民的个人缴费标准暂不提高，2012年度农民个人缴费提高到每人每年50元。将农村低保对象、五保户、计生“两户”、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群众个人参合费用纳入农村医疗救助资助范围。各地要做好宣传引导工作，确保财政补助和农民个人缴费提高后，参合率继续保持在95%以上。有条件的地区应当结合当地实际，加大筹资力度，让群众更多受益。

    二、优化统筹方案，提高保障水平

    各地应在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，按照“调整增加补助费用，提高服务质量和效率，控制转外医疗”的工作思路，结合统筹标准的提高，优化调整统筹补偿方案，进一步提高保障水平。今年统筹地区个人自付比在去年基础上下降5%，报销比例在去年基础上提高10%，新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%，实际补偿率达到60%，统筹基金最高支付限额提高到全省农村居民年人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。

  （一）提高报销比例

    1.住院补偿

    严格执行甘肃省新农合报销目录和诊疗项目。新农合政策范围内的住院费用报销比例原则上乡级医疗机构不低于80%，县级医疗机构不低于70%，市级医疗机构不低于60%，省级医疗机构不低于50%。对到基层医疗卫生机构就诊的，在新农合支付比例上给予倾斜。乡级定点医疗机构住院费用补偿应当设置起付线，一般为100-300元。将农村低保对象、五保户、计生“两户”、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群众取消起付线。

    2．门诊统筹

     扩大门诊统筹实施范围，将乡镇卫生院和符合定点条件的村卫生室全部纳入定点。人均门诊统筹基金不低于35元，力争达到40元以上。乡镇卫生院（含一级医院）的单次门诊费用补偿比例可定在70%左右，村卫生室单次门诊费用补偿比例可以定在80%左右；乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊补偿封顶额可以定在30-50元，村卫生室单次门诊补偿封顶额可以定在10-20元。原则上门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。要将重性精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹或门诊特殊病种费用支付范围。要积极探索新农合市级住院统筹工作，减小群众大病风险。

新农合对县级以上医疗机构的中医药服务报销比例在原来提高10%，起付线降低20%的基础上，报销比例再提高10%，起付线再降低10%。对符合条件的地产中药材、中医药适宜技术、院内中药制剂在门诊和住院实行全额报销。严格落实乡镇卫生院中医药“三三制”（中医就诊人次，中药使用量、中医药总收入不低于1/3）。

  （二）扩大保障范围

    按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的要求，将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。

    农村重度残疾人的个人参合费用纳入农村医疗救助资助范围。困难人群参保资助范围从低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人、计生“两户”等特殊困难群体，要在取消诊疗起付线的同时提高逐级报销比例10%，其中政策范围内住院自付费用救助比例原则上不低于50%。急救车辆运送病员收费纳入新农合住院费用报销范围，由病人承担费用的60%，其余40%由新农合住院基金报销。鼓励社会力量向医疗救助慈善捐赠，拓宽筹资渠道。

    鼓励各地以市、州为单位统一起付线、封顶线、报销比例以及纳入大额门诊补偿的补偿病种、诊断标准、补偿程序、报销比例等，年内实现以市、州为单位补偿方案基本统一。

  （三）扩大重大疾病保障落实大病补偿政策

    在去年白银、平凉市开展白血病、先心病成功试点的基础上，今年在全省全面推行提高儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋等疾病医疗保障水平的试点工作。从医保、救助等方面对艾滋病病人机会性感染治疗给予必要支持。各级医疗卫生机构要严格执行卫生部制定的适用于县级医疗卫生机构的临床路径对患者进行救治，实行按病种限价方式管理，积极推行按病种付费，推进诊疗和收费的规范化，提高医疗服务质量，控制医药费用不合理增长。对于重大疾病的救治，要严格论证，坚持分级治疗，能够在县级医疗机构救治的病种，应当在县级医疗机构治疗。复杂、疑难病可选择三级医院作为定点医疗机构。以上重大疾病住院费用新农合按70%的标准给予补偿，并积极争取各地民政部门救助20%，切实减轻群众负担。

  （四）适当提取风险基金

    新农合基金分为一般统筹基金和风险基金。一般统筹基金主要包括门诊统筹基金、住院统筹基金和特殊病种门诊基金等。要适当增加住院统筹基金所占比重，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例一般不低于70%，其中当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不高于3%，累计风险基金保持在当年筹集基金总额的10%。门诊统筹基金和特殊病种门诊基金占当年筹集基金总额的比例一般不高于30%。新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。基金当期收不抵支的地区要采取切实有效措施确保基金平稳运行。

    三、继续开展支付方式改革  控制医药费用不合理增长

    2011年，全面启动按病种付费、按总额预算等多种支付方式改革。按照分级医疗的原则，在国家公布的临床路径病种基础上，全省县级以上公立医院从中选择不少于10个病种开展住院按病种付费试点；对于未纳入按病种付费范围的病种，探索按项目付费与按床日付费相结合的混合支付方式。有条件的地区，在混合支付方式的基础上，探索建立住院费用总额控制的机制，在全省各统筹地区对应的市属医院和试点统筹地区的县医院、县中医院全部开展新农合基金对医疗机构住院费用支付实行总额预算管理，在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。对于超出总额的部分，由定点医疗机构负责支付，对于结余的部分，可按一定比例留归医疗机构或结转下年度等，具体办法由各地确定。

    各地要在开展门诊统筹的同时推行门诊总额付费制度，原则上门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。要分批推进门诊统筹“总额预算、分期支付、绩效考核”管理机制。医疗机构必须配合支付方式改革，完善内部管理制度，建立自我约束机制。

各级卫生行政部门要加强异地就医结算能力建设，开展市级异地就医即时结算，探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算。做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作，研究缴费年限累计计算等相关问题。做好各项基本医疗保障制度政策和管理的衔接，实现信息共享，避免重复参保。要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，要建立起有效的制约机制，要从卫生行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面，加大监管工作力度。

    四、加强基金监管

    一是严格执行新农合基金财务会计制度，加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。要从卫生行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面，加大监管工作力度。

    二是加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。既要避免部分地区统筹基金结余过多，又要防止部分地区收不抵支。

    三是继续加强对新农合基金的监督检查，严格执行新农合基金财会制度，按照制度规定管理好基金运行的各个环节，避免可能引发的基金运行风险和套取、骗取基金的违法犯罪行为。并将新农合基金列入各地的审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。

    四是强化定点医疗机构和定点零售药店动态管理，建立完善医疗保险诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，进一步规范定点医疗机构和定点药店的服务行为。研究逐步将新农合对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。严格执行新农合三级定期公示制度，并纳入村务公开内容。进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。

    五是加大对违反各项基金政策行为的查处力度。对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，违规的医疗机构要取消定点资格，对医疗机构主要负责人要追究责任，重大案件要予以通报。

    六是改善监管手段，加强信息化监管力度。各地要积极发挥新农合省级管理平台的监测作用，对平台上反应出的异常情况要结合账面票据进行及时的检查分析，及时控制和化解可能出现的风险。

    五、配合国家基本药物制度实施，推进农村基层医疗卫生机构运行机制改革

    发挥新农合在农村居民医药费用支付中的主导作用，通过调整补偿方案和支付制度，促进国家基本药物制度的实施，完善基层医疗机构补偿机制。各地要严格执行甘肃省新型农村合作医疗报销药物目录和诊疗项目，要提高乡级定点医疗机构报销比例，引导基层使用基本药物。按照甘肃省人民政府办公厅《关于印发2011年提高医疗卫生补助标准和加强城乡基层医疗卫生机构服务体系建设实施方案的通知》（甘政办发〔2011〕61号）按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）的要求，全面推广门诊统筹“总额预算、分期支付、绩效考核”的管理机制。执行省里规定的一般诊疗费收费标准（实行药品零差率销售的村卫生室一般诊疗费标准为：中医3元/人次?疗程（每疗程3天），西医2元/人次?疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）；政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医5元/人次?疗程，西医4元/人次?疗程）。

    在不增加群众个人负担的前提下，采用总额预算管理下的按人头付费等方式，将基层医疗卫生机构使用的新农合报销药物目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入新农合门诊统筹报销范围（村卫生室一般诊疗费，中医诊疗新型农村合作医疗全额报销；西医诊疗新型农村合作医疗报销1元，个人自付1元。政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费，中医诊疗城乡医保报销4元，个人自付1元；西医诊疗城乡医保报销2元，个人自付2元）。

    六、加快新农合信息系统建设，开展“一卡通”试点工作

    各地要加快新农合信息化建设，按照新农合管理信息系统建设规范等要求，规范使用新农合省级平台。利用中央补助地方公共卫生专项资金，开展村卫生室信息化建设。在已经基本实现县乡两级即时结报的基础上，全面推行新农合省市级定点医疗机构的即时结报工作，结合门诊统筹和村卫生室信息化建设进展，推进村卫生室的即时结报工作。积极开展新农合“一卡通”工作，力争年内实现新农合“一卡通”覆盖60%地区的目标，庆阳、张掖、武威、白银、定西五市今年实现“一卡通”全覆盖，逐步达到农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医和结算的目标。同时，做好新农合“一卡通”与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接，使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。

二0一一年七月十三日