各县(区)人民政府,市直有关单位:
为深入贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》(云政办发〔2020〕66号)精神,经市人民政府同意,现将《推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单》印发给你们,并就有关事项通知如下。
一、强化组织领导,落实监管责任
坚持和加强党的全面领导,不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设,建立健全医保基金监管党建工作责任机制,坚持党的建设与基金监管工作同步推进。全面落实基金监管政府属地责任,建立健全政府分管负责同志为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度,充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用,确保统筹区内医保基金平稳安全运行。
二、强化部门协同,健全监管制度
建立健全监督检查制度、智能监控制度、举报奖励制度、信用管理制度、社会监督制度等医保基金监管制度。制定医疗保障随机检查事项清单和权责清单,明确各部门医保基金监管职责。建立部门联动机制,强化部门协同,实施多部门联合检查,推进部门间数据共享和信息互联互通,形成监管合力。
三、强化监管方式创新,增强基金监管能力
持续推进和完善引入第三方力量参与基金监管的工作机制,推进政府购买服务的制度化、规范化、常态化。加强医保信息系统建设,推动建立大数据实时动态智能监管平台。大力推行医保电子凭证,积极推进“互联网+监管”,健全医保信用评价指标体系,着力构建以信用为基础的新型监管机制,提升监管的专业性、精准性和规范性。
四、强化执法保障,依法追究欺诈骗保责任
各县(区)人民政府要加强对医保基金监管工作必要的人、财、物保障,建立医保行政执法队伍,不断提高行政执法队伍专业化水平和执法能力。建立协议管理、行政监管、司法监督有效衔接机制,严肃惩处欺诈骗保的单位和个人。
五、强化监督问责,建立责任追究机制
各县(区)人民政府要加大打击欺诈骗保工作力度,确保统筹区内不发生区域性、系统性欺诈骗保重大案件。建立医保基金监管工作考核和常态化约谈问责机制,对工作推进不力、监管责任落实不到位的县(区)和职能部门负责人进行约谈,约谈后仍无明显改进的,按照程序严肃问责追责。
六、强化宣传引导,努力营造良好氛围
各县(区)和有关部门要大力宣传加强医保基金监管的重要意义,动员社会各方共同推进监管制度体系改革,结合实际创新监管方式方法,及时总结推广有效的监管方法和模式。要加强舆论引导,积极回应社会关切,广泛宣传先进典型,努力营造改革的良好氛围。
附件:医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单
丽江市医疗保障局关于《中共丽江市委丽江市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施方案》的政策解读
2021年9月1日,中共丽江市委、丽江市人民政府印发了《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》,明确了未来十年丽江市推进医疗保障制度改革的方向,意义重大、影响深远。现将政策解读如下。
一、《实施方案》制定背景
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记深刻指出,我们建立全民医保制度的根本目的,就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧,明确了医疗保障制度的基本定位和所有改革的出发点、落脚点。2020年10月31日,《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(云发〔2020〕19号)印发实施,明确了未来十年推进医疗保障制度改革的方向。
市委、市政府始终高度重视医疗保障工作,1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)发布,拉开了基本医疗保障工作的序幕。2017年,按照省级部署要求,实现城镇居民医保和新农合制度整合,基本医疗保险和大病保险制度实现全覆盖,有力托起了医疗保障“安全网”,实现了边疆人民群众“病有所医”“医有所保”的千年梦想。特别是2019年4月市医保局组建以来,我们严格按照市委统一部署,认真履行医保基金唯一管理主体责任,围绕中心大局,创新思维理念,推进改革攻坚,躬身为民服务,在医保扶贫、支持新冠肺炎疫情防控救治和企业复工复产、服务全市生物医药和大健康产业发展、药品耗材集中采购、打击欺诈骗保、“放管服”改革、异地就医直接结算等方面取得显著成效,全市医疗保障工作衔接平稳、改革纵深推进,迈向高质量发展新征程。2021,全市基本医疗保险参保人数达116万人,参保率稳定在95%以上,基本实现应保尽保。
但随着改革进入深水区和人民群众对健康福祉的需要日益增长,医保领域的不平衡不充分的问题逐步凸显,新机遇、新挑战交织,旧问题、新风险叠加。一是定位不清晰。医保“保基本”的功能定位在执行中没有得到充分贯彻;二是制度碎片化。有的乱开政策口子、政策“叠床架屋”;三是保障有短板。重特大疾病医保和救助制度存在短板,托底保障功能不足。门诊共济保障作用发挥不够,医疗保障应对重大疫情等突发情况机制不健全,应急性、临时性补救办法多;四是监管不严格。对医疗服务行为缺乏有效约束,欺诈骗保问题突出。五是改革不协同。医保、医疗、医药改革成果系统集成不足;六是基础不牢固。医保信息化标准化程度低,“语言”不互通、信息“孤岛”林立,在费用监管、经办服务等方面力不从心,等等。
组建以来,市医保局在市委、市政府的坚强领导下,针对医保领域的痛点、难点和堵点,在深入调查研究、充分听取各方意见建议的基础上,组织起草了《实施方案》,并会同市财政局、市卫生健康委、市人社局等相关部门反复研究修改完善。《实施方案》坚持目标导向、问题导向、效能导向,在对以往改革经验进行全面系统总结的基础上,将各种行之有效的做法予以提炼集成,形成一整套指导改革发展的制度安排,在实现各项任务“小目标”的过程中,释放医保制度改革的“大红利”。《实施方案》的出台,有利于把握深化医保改革的窗口期,树牢新发展理念和高质量发展理念,推动医保制度持续发展,实现丽江市医保领域治理体系和治理能力现代化,切实将制度优势转化为治理效能。
二、《实施方案》总体要求和主要内容
《实施方案》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持以人民健康为中心,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务,全市医疗保障制度更加成熟定型。到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系,医保治理现代化水平显著提升,实现更好保障病有所医的目标。
《实施方案》坚持“应保尽保、保障基本,稳健持续、防范风险,促进公平、筑牢底线,治理创新、提质增效,系统集成、协同高效”5大原则,概括起来就是“保基本、可持续、全覆盖”。保基本,就是筹资和待遇不脱离当前丽江实际,尽力而为、量力而行,实事求地是确定保障范围和标准,坚决防止过度保障、过高承诺。可持续,就是强调根据云南经济社会发展水平等因素科学确定筹资水平,均衡各方筹资缴费责任,加强统筹共济。全覆盖,就是所有人群制度全覆盖,织密扎牢保障网,不漏掉一个群体。
《实施方案》全面对标对表《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,严格落实“1+4+2”的改革总体框架,围绕市委、市政府推进健康丽江建设、打造世界一流“健康生活目的地牌”等重大决策部署,紧扣脱贫攻坚、深化“三医联动”改革等重要任务,提出了28项改革任务和10余条具有丽江特色的改革创新举措,搭建了未来10年全市医保制度改革的“四梁八柱”。在贯彻省级实施意见的基础上,结合丽江实际,《实施方案》主要在以下方面进行改革创新:
(一)在完善公平适度的待遇保障机制方面。《实施方案》提出,坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系。完善基本医保制度有两个关键点:一是坚持职工和城乡居民分类保障。二是改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制。
目前,我市职工医保和居民医保在筹资、待遇各环节上设计均有不同,筹资标准和待遇水平差距较大,实现职工和居民医保制度统一障碍较多。因此,《实施方案》提出职工和城乡居民分类保障,执行不同的缴费标准,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算,但在信息系统、经办服务、定点管理等方面统一规范。《实施方案》提出,逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。目前,改革职工个人账户并不是要立即取消个人账户,而是从调整单位划入个人账户办法着手,逐步将个人账户承担的门诊保障功能转换成由统筹基金来承担,开展普通门诊统筹,把门诊常见病和多发病纳入报销范围,规范个人账户使用,解决参保群众“有病不够花,没病用不了”问题。
(二)在完善突发重大疫情医疗救治费用保障机制方面。《实施方案》提出,健全重大疫情医疗救治医保支付政策,确保医疗机构先救治、后收费,医保基金先预付、后结算。新冠肺炎疫情发生以来,市医保局积极会同财政、卫生健康等部门,严格执行省级出台的10条特殊报销政策,对新冠肺炎确诊和疑似患者一律免费救治,医保支付90%;及时向定点救治医院预拨医保资金,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医疗机构不因支付政策影响救治,发挥了医保“定心丸”作用。对这些好做法好经验进行全面总结,并形成制度安排。
(三)在健全稳健可持续的筹资运行机制方面。《实施方案》提出,完善筹资分担和调整机制,防范基金运行风险,构建收支平衡机制,全面实施预算绩效管理,对基金运行全过程做出了全面部署。医保基金是人民群众的看病钱、救命钱,确保基金安全运行是医保部门的首要任务,基金一旦穿底,后患无穷。经济发展和收入增长是医保基金稳定增收的源泉,随着经济形势的变化,医保基金再像以往一样做增量文章的空间已经不大,必须要把更多精力花在存量改革上,用在精细化管理和提质增效上。既要未雨绸缪,应对中长期的收支风险,更要把当下的每一分钱花出效果,真正提高医保基金使用效益。
(四)在建立管用高效的医保支付机制方面。《实施方案》明确提出,按照调整权限和规定程序积极将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片(包括配方颗粒)上报请求纳入医保支付范围,探索符合中医药特点的医保支付方式,促进全市生物医药和大健康产业高质量发展,充分发挥医保服务丽江发展大局的职能作用。支付方式是医保支付机制的重要内容,好的支付方式,能够让医院和医保相向而行,实现医、患、保三方共赢。为此,《实施方案》提出,完善总额预算管理,推行以按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式,建立适应医疗服务发展的医保基金支付方式和结算管理机制。目前,丽江市已全面开展紧密型县域医共体城乡居民医保资金打包付费改革,下一步,将积极完善《实施方案》和《考核方案》,确保工作落到实处。同时,着力简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。实行医药机构定点结果互认,推行定点零售药店承诺备案制,持续优化医保领域营商环境。
(五)在健全严密有力的基金监管机制方面。《实施方案》严格落实习近平总书记对保障医保基金安全作出的重要批示指示精神,从监管体制机制改革入手,将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容,突出构建以信用管理为基础的新型监管机制,推行守信联合激励和失信联合惩戒机制,让欺诈骗保者“一处行骗、处处受限”。医保基金监管是系统、复杂的工程,涉及医保管理、支付方式改革、药品耗材招采、信息化建设等深层次问题,医保部门和医疗机构的根本目标和宗旨是一致的,都是要把党和政府的惠民利民政策送到千家万户,让人民群众看得起病、看得好病,必须相向而行、共同努力。加强医保基金监管的核心目标是要规范诊疗行为,让医保基金可持续,让医疗机构有动力,让群众受益得实惠。
(六)在协同推进医药服务供给侧改革方面。《实施方案》提出,充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,推进医保、医疗、医药联动改革系统集成,加强政策和管理协同,保障群众获得优质实惠的医药服务。推进药品和医用耗材集中带量采购,是党中央、国务院坚定不移推进的重大改革部署。医保基金作为药品和医用耗材最大的战略购买方,必然要在坚守质量和确保供应的前提下,采取集中带量采购实现以量换价,挤出药品和医用耗材价格虚高水分,既节约医保基金支出,又切实减轻人民群众医药费用负担。而且,通过集中带量采购改革,有利于医药总费用的“腾笼换鸟”,为改革医疗服务价格、改革医疗机构薪酬制度腾出空间、创造条件。
(七)在优化医疗保障公共管理服务方面。《实施方案》聚焦医保经办服务中的痛点堵点,从“统一、规范、创新”三个方面入手,打出“组合拳”,着力打通医保政策落实的“最后一公里”。以统一为核心,构建全市统一的医疗保障经办管理体系,大力推进服务下沉,实现市、县(区)、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。以规范为关键,推进医保公共服务标准化、规范化,明确医保经办政务服务事项清单和办事指南,对医保经办服务事项的名称、材料、时限、环节等作出具体规定,简化程序,优化流程,大力推行“一件事一次办”。以创新为方向,建立全市统一的医保信息系统,加快推进服务事项网上办理和跨省通办,积极推进“互联网+医保”服务,推广应用医保电子凭证,就医购药扫码即可、刷脸就行,让数据多跑路、群众少跑腿。
三、抓好《实施方案》的落地实施
《实施方案》是市委、市政府深化医疗保障制度改革的重大决策部署,市医保局将严格按照统一部署,健全工作机制,强化组织领导,推动改革落实落地。同时,建立部门协同机制,加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套,会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题,指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。加强医疗保障政策解读和服务宣传,凝聚社会共识和改革合力。重要改革事项广泛听取社会各界意见建议,提前做好风险评估。认真对照《实施方案》和重点任务清单,结合编制“十四五”全民医疗保障规划,细化改革落实举措,实行重点督办、挂图作战和对账销号,确保改革目标如期实现。
丽江市医疗保障局
2021年11月26日