呼和浩特市门诊特殊用药保障范围进一步扩大

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呼和浩特市门诊特殊用药保障范围进一步扩大

发布时间：2025/02/21 信息来源：查看

呼和浩特市门诊特殊用药保障范围进一步扩大
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门诊特殊用药是医保部门为了满足参保患者治疗重特大疾病及罕见病等临床必需，疗效确切，治疗周期长，适合门诊或药店供应保障，已通过谈判机制纳入国家基本医疗保险支付范围，尚未纳入门诊慢性病保障范围或保障不足的药品。通过门诊特殊用药保障方式，减轻患者费用负担、节约医保基金，提高医疗资源使用效率。
我市高度重视广大参保患者门诊特殊用药需求，作为重要民生实事推进落实，建立国家医保谈判药品“双通道”管理工作机制,按照分类管理要求,落实谈判药品在门诊治疗和药店购药中的医疗保障待遇,将适宜药店供应的特殊用药纳入“双通道”管理,并实行统一的医保支付政策,与定点医疗机构互为补充,形成供应保障合力。
我市门诊特殊用药按照自治区医保局定期发布的目录执行，2020年的第一批目录共30个药品，后逐年进行调整，2025年由2024年的111种新增到了154种，包含多发性硬化、强直性脊柱炎、中重度银屑病、类风湿性关节炎、眼底黄斑变性、肺动脉高压、精神类疾病、原发性肺纤维化、肝炎和艾滋病等疗程较长疾病的治疗用药，保障范围进一步扩大。2024年全市城镇职工和城乡居民医疗保险申请办理门诊特药共5488人，享受待遇14154人次，医保基金共支6369.7万元，预计2025年度门诊特殊用药医保基金支出会有较大幅度增加，保障能力进一步增强。我市门诊特殊用药待遇标准和申办流程如下：
一、待遇标准
城乡居民医疗保险：确诊后凡符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者，在我市慢特病定点医疗机构办理相关手续审核认定后，一个自然年度城乡居民年度累计400元以上政策范围内费用按65%报销。政策范围内的个人负担费用累计14000元以上，进入居民大病保险报销，报销比例60%，特困人员政策范围内个人负担费用累计7000元以上，按照65%报销。
城镇职工医疗保险：确诊后凡符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者，在我市慢特病定点医疗机构办理相关手续审核认定后，一个自然年度城镇职工年度累计300元以上政策范围内费用按80%报销。政策范围内个人负担费用累计达3000元以上进入职工大额报销。
二、申办流程
参保人员携带病历、有效证件、诊断证明书、近期相关检查化验结果等资料到我市门诊特殊用药定点医疗机构，由门诊特殊用药责任医生综合评定后提出申请，填写《呼和浩特市门诊特殊用用药待遇认定申请表》，定点医疗机构医保科进行审核，审核通过后将相关资料上传到内蒙古自治区医保信息化平台，市医疗保险经办机构线上复核成功后即完成申请认定流程。
三、待遇享受
根据认定治疗方案，定期由责任医生开具电子处方，参保患者可以选择定点医疗机构或者选择我市“双通道”定点零售药店购药报销，一站式结算。
四、政策衔接
根据《呼和浩特市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》、《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》、《呼和浩特市城乡居民医疗保险门诊特殊用药管理工作的通知》等相关政策规定：
患者住院期间不能同时享受门诊待遇，包括门诊统筹、门诊慢特病及门诊特殊用药。
门诊特殊用药与门诊慢特病可以同时申请办理享受待遇，门诊慢特病、门诊特殊用药不能与门诊统筹同时享受待遇。
附件1：呼和浩特市门诊特殊用药定点医疗机构名单
附件2：2025年内蒙古自治区门诊特殊用药目录
附件：
附件1-2.docx
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