按：甘肃省于2014年11月底出台分级诊疗、多点执业、新农合支付方式改革等一系列文件，以新农合基金为经济杠杆撬动基于病种的分级诊疗工作深入开展。新农合信息平台数据显示，全省实施分级诊疗后，同比县外就诊率和平均住院费用增长率呈现下降，新农合基金支出分布渐趋合理，初步实现了医生、患者、基金“三个下沉”。

甘肃省分级诊疗工作取得积极成效

一、主要做法

（一）出台系列配套制度。甘肃省结合省情，印发《关于认真做好分级诊疗和医师多点执业等相关工作的通知》等13个文件，内容涉及多点执业、新农合支付方式改革、新版诊疗项目和药品目录、重大疾病保障、加强新农合监督管理、规范开展绩效考核和基层医疗卫生机构财务管理等内容。

（二）明确医疗机构分级分工。省、市级（三级）医院重点负责50+N种疑难危重疾病的救治和教学、科研等工作，是全省或区域性临床医学中心，为基层医疗机构提供技术支持、人才培养和转诊服务。县、区级（二级）医院负责落实基本药物、适宜技术、适宜设备，开展对100+N种常见病、多发病的诊治，是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，为乡镇卫生院提供指导和培训。乡镇卫生院和社区卫生服务中心（一级）负责区域内公共卫生服务和基本医疗服务，开展50+N种一般疾病的诊治；村卫生室在完成公共卫生服务的同时，承担50%的小病门诊就诊量。

（三）推行医师多点执业。全省推行医师多点执业制度，在大医院和基层医疗机构之间建立起“固定、有序、紧密”的多点执业关系。“固定”即固定的时间、地点、人员，到固定的机构去服务，带动基层发展。“有序”即根据基层实际需求，统一安排、指定区域、签订帮扶协议、制定帮扶任务目标，建立绩效考核奖惩长效机制。“紧密”即建立长期的带教帮扶关系，以一对二的形式帮助基层培养骨干医师。省级医院3000名专家帮助县级医院培养6000名骨干医师，县级医院6000名高年资医师帮助乡镇卫生院培养12000名专科医生。

（四）利用医保支付杠杆撬动机制。凡符合分级诊疗病种的新农合患者原则上不得越级诊疗，如越级就诊，只按照该病种在转出医疗机构的定额标准报销，并逐年降低比例。建立“结余归己、超支垫支、转诊扣减”的激励机制，引导和激励医疗机构主动控费。限制医疗机构随意外转病人，医疗机构签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，县级医疗机构每外转一例扣减1000元，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例扣减300元，倒逼医疗机构不断提升服务能力。对多点执业医师在基层服务的门诊诊疗费、手术（麻醉）指导费等支付标准进行调整，提高补偿比例，引导优秀专家到基层开展服务。

（五）优化保障体系、强化监管机制。将县级医院重点专科建设列入省政府为民办实事项目，省级财政拨付专项资金提升县级医院综合服务能力。加强卫生信息化建设，依托政务专网建成覆盖所有医疗机构的卫生信息专网，免费发放新农合“一卡通”，实现参合缴费、身份识别、医疗费用审核、补偿报销、健康档案动态管理和金融服务等多项服务功能。建成覆盖全省的新农合和健康档案信息化平台，与医疗机构信息管理系统无缝对接，实现即时结报、“先看病、后付费”和健康档案动态管理。根据新版国家基本药物目录，调整新农合诊疗项目和药品目录。将机构综合管理、分级诊疗管理、医师多点执业管理、信息管理和医疗行为、合理用药、控费等情况纳入对基层医疗机构的绩效考核，并与奖补资金、补助资金的拨付相挂钩，推进分级诊疗和多点执业工作有效开展。

二、改革成效

比较甘肃省2015年1-6月和2014年1-6月的新农合重点监测数据，结果显示相关指标向好：

（一）新农合住院实际补偿比升高，县域外就诊率降低。新农合住院基金实际补偿比从56.56%提高到59.65%（不包括大病），上升3.09个百分点，县域内住院患者实际补偿比为68.62%，同比上升1.54%。新农合住院病人县外就诊率、基金支出数额构成分别从22.20%和42.46%下降为19.72%和38.53%，各下降了2.48%和3.93%。

（二）次均费用增长速度得到控制，基金支出分布逐渐趋于合理。新农合患者次均住院费用同比增长率从12.38%降低到3.70%。新农合三级医院住院基金使用金额比例从42.46%降低到38.53%（不含大病保险），二级医院基金使用金额比例从40.92%提高到43.56%。

（三）病人过度集中在三级医院的情况有所缓解。三级公立医院的床位使用率从97.13%降低到90.1%，下降7.03%，二级医院的床位使用率从84.54%升高到85.5%，乡镇卫生院的床位使用率从53.87%升高到57.09%。

（四）更多医师到基层多点执业。医师支援基层人数从1755人增加到9716人，其中医师多点执业人数由368人增至8417人。

甘肃省基于病种的分级诊疗政策实施后，多点执业医师相关补助费用纳入支付方式改革范畴，实行总额预付，量化考核，让“下沉的医师”体面的拿到一份阳光收入，让“下沉的患者”在家门口享受到大医院资深医师的优质医疗服务，同时还让“下沉的基金”在患者出院时就及时结算，有效缓解了百姓“看病贵、看病远”的问题。