一、医保基本政策

一、基金征缴

统账结合基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以全部职工上年度工资总额之和为缴费基数，按9%的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员和所属单位均不缴纳（缴费年限：男性满30年、女性满25年的，方能享受）。

二、 个人账户

统账结合基本医疗保险基金分为

社会统筹基金和个人账户

1、个人账户划入比例

个人账户按下列规定由医疗保险经办机构于每年年初一次性划入全年额度：

45周岁以下的人员按本人上年度工资总额的4%划入；

45周岁(含45周岁)以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入；

退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

2、个人账户作用

个人账户分设一级账户和二级账户，二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分，其余为一级账户。

一级账户用于支付当年发生的符合本办法规定的医疗费用；有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用及诊疗项目费用的个人先付部分。

二级账户可拓展用于以下6个方面费用的支付：

①可用于支付本人基本医疗保险范围内的个人支付部分；

②可用于支付本人或直系亲属失业后以个人方式缴纳的统账结合基本医疗保险费用。当二级账户资金不足所缴保费数额时，可先使用二级账户资金缴纳，余额由参保人员自行补足；

③可以划转到直系亲属个人一级账户使用，划转时被划入账户应没有二级账户，也未进入社会统筹基金起付标准；

④可以将个人二级账户用于家庭成员及直系亲属医保报销后的其他符合规定的医疗费用支付；

⑤可以支付本人发生的恶性肿瘤治疗所需的超出基本医疗保险“三个目录”范围的自费医疗费用；

⑥可以用于购买经社会医疗保险经办机构公开招标或其他方式确定的商业健康保险产品。

三、社会统筹基金起付标准

在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%。

二、门慢、门特报销政策

一、 慢性病门诊

镇江市慢性病病种为高血压、糖尿病、前列腺增生症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病、慢性胆囊炎、系统性红斑狼疮、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤。

参保人员当患有高血压病、糖尿病、前列腺增生症时，可选择一家社区卫生服务机构作为本人的慢性病门诊诊治医疗机构，并在该医疗机构建立健康档案；当患有其他慢性病门诊诊治的病种（精神科疾病除外）时，可选择一家定点医院或社区卫生服务机构作为诊治医疗机构，并在该医疗机构建立健康档案。

参保人员在定点医院和定点社区卫生服务机构慢性病门诊就诊免收挂号费和诊查费。参保人员在定点医院慢性病门诊服务范围仅限于《镇江市社会医疗保险和工伤保险药品目录》内用于治疗规定的慢性病的口服西药和口服中成药。

二

特殊疾病门诊

患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，所需治疗癌症以及进行肾透析超过起付标准以上的符合规定的医疗费用，由社会统筹基金支付。

三、就医、购药须知

1、参保中断

用人单位和个人逾期6个月未缴纳医疗保险费的，视为中断参保。中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。

2.非定点机构就诊

参保人员自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，不享受本办法规定的医疗保险待遇，但有危及生命体征须就近抢救的除外。

3.定点药店购药

参保人员凭二级医院及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药，以及自购《医疗保险自购药品目录》中药品的费用，由个人账户予以支付。个人账户不足支付的部分由个人自付，个人自付部分不得计入起付标准。

4.基本医疗保险基金支付除外范围

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的。

四、报销待遇

超过起付标准以上的医疗费用，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。

一 、门诊

采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的报销办法

三级医院：统筹基金支付50%，个人支付50%；

二级医院：统筹基金支付70%，个人支付30%；

一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构：统筹基金支付75%，个人支付25%；

定点社区卫生机构：统筹基金支付90%，个人支付10%。

二、住院

1.在职参保人员

≤10000元，社会统筹基金支付80%，个人支付20%（在定点社区卫生服务机就诊的，由社会统筹基金支付85%，个人支付15%）； 10001元—50000元，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。

2. 退休参保人员

<10000元，统筹基金90%（社区<10000元 统筹基金92.5%）：10001-50000元，统筹基金95%。

3. 大病医疗报销待遇

年度内累计发生符合基本医疗保险规定的5万元以上医疗费用享受大额医疗费用待遇：

5万元以上、30万元以内部分的大额医疗费用，由基本医疗保险基金报销95%；

30万元以上、50万元以内部分的大额医疗费用，由基本医疗保险基金报销96%；

50万元以上部分的大额医疗费用由基本医疗保险基金报销98%，同一年度内不设支付封顶线。

4. 自费医疗补充保险

制订参保人员自费药品、自费诊疗项目和医疗服务设施、自费医用材料等自费医疗补充保险“三个目录”，参保人员年度内发生的符合自费医疗补充保险“三个目录”规定范围内的住院费用，自费医疗补充保险基金支付45%。

5. 大病医疗保险救助办理

参加统账结合基本医疗保险的所有参保人员（包括退休人员），必须同时参加大病医疗统筹。大病医疗统筹资金由个人缴纳，在职人员由两部分组成，一是以本人上年度工资总额为基数按0.5%的比例计算，二是以个人账户划拨基数的0.6%计算；退休人员仅需缴纳第二部分。第一部分由用人单位按月从在职职工工资中代扣，第二部分由用人单位从个人账户代扣，与基本医疗保险费一并缴纳。其他各类人员由本人直接与基本医疗保险费一并缴纳。

6.转外就诊办理

根据《关于调整社会医疗保险参保人员转镇江市外就诊管理制度的通知》（镇医改办〔2017〕5 号）规定，为进一步方便参保人员（包括职工医保、离休及伤残、居民医保）外出就诊，取消到镇江市外就诊需办理转诊手续的要求，即参保人员可直接到镇江市外医保定点三级医院就诊，无需经本地医院办理转镇江市外就诊手续。

7. 社会保障卡挂失、补办

首先应本人携带身份证原件到合作银行的固定网点办理正式挂失，挂失手续办好之后携带挂失证明以及身份证原件至市卡管服务中心或区卡管服务中心办理补卡手续。

一、制度整合

整合镇江市原城镇居民医疗保险办法和新型农村合作医疗办法，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度。全市城乡居民医疗保险制度包括城乡居民基本医疗保险制度和城乡居民大病保险制度。

二、参保、续保、缴费指南

1、参保

（1）参保范围

凡具有镇江市户籍，非必须参加职工医保的城乡居民（含婴幼儿）和驻镇高校、技职院校、中小学与幼儿园在校学生均应当参加居民医保；持有本市临时居住证一年以上，未参加户籍地社会医疗保险的外来非从业人员可以参加本市居民医保。

（2）参保时间

居民医保统一按自然年度参保登记缴费。每年10月15日至12月15日为一般居民医保的参保登记期；每年9月至10月为学生参加下一年度参保登记期；因退役、外地就学毕业、外出务工回乡等原因，户籍迁入本市，非必须参加职工医保的居民，且在外地未参加社会医疗保险的，允许在年度内非参保登记期中途参保。本市户籍的新生儿和退伍士兵须在出生或退伍6个月内到所属社保中心办理参保登记和缴费手续，即从出生之日或退伍之日起享受居民医保待遇；出生或退伍超过6个月办理参保登记的，须从出生或退伍之月起补缴居民医保费，自办理参保缴费手续之日起享受医保待遇。

2、参保变更

居民医保应连续参保缴费，城乡居民未连续缴费造成医保关系停保或中断参保的，再次登记续保，须补缴中断参保期间的医保费，自办理续保缴费手续之日起享受医保待遇。

（1）中断保险

居民医保参保人员中途被单位录用的，可以凭身份证或社会保障卡到所属社保中心办理居民医保中断手续。

（2）险种变更

居民医保参保人员需转入职工医保的，应以转入时上年度在岗职工平均工资为基数，按4%的比例补缴职工医保费，补缴的居民医保缴费年限，可按职工医保缴费年限予以累计计算。补缴的医保费全部划入职工医保统筹基金。

（3）恢复保险

当年已经参加居民医保，后被单位录用，缴纳职工医保费后，又与单位解除劳动关系，导致职工医保中断的参保人员，可以恢复其居民医保待遇。

（4）关系转移

参保人员跨区域之间变动，应由转出地社保经办机构出具参保人在当地参加社会保险的证明，到转入地办理接续。

（5）注销保险

参保人员死亡，在结清医疗费用后，由其亲属持其死亡证明、社会保障卡，到社保中心办理死亡注销手续。

3、缴费

居民医保费由参保人员个人缴费和财政补助资金组成

具有本市市区户籍的居民，女性50周岁（含50周岁）以上、男性60周岁（含60周岁）以上，个人缴费减半，个人缴费的其余部分由政府补助；70周岁以上，个人缴费部分由政府全额补助。

持有本市临时居住证一年以上的外来非从业人员参保缴费，财政不予补助，按全额缴费标准缴纳（个人缴费部分与财政补助部分之和）。

享受计划生育政策待遇的职工子女、在校学生，个人参保缴费部分由单位和个人各承担一半。

三、报销比例

参保人员发生的符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，按门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育保险待遇规定支付。

1、门诊医疗待遇

包括普通门诊统筹、慢性病门诊统筹以及特殊重大疾病门诊统筹3个方面：

1

普通门诊统筹

居民医保实行普通门诊基层首诊制度，参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，居民医保基金支付50%。参保人员医保制度内普通门急诊医疗费用，年度内基金支付最高限额为个人缴费标准的3倍。

2

慢性病门诊统筹

参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，居民医保基金支付50%，居民医保基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的8倍。社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压、糖尿病、前列腺增生、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭等5种病种。

参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，居民医保基金支付50%，居民医保基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的15倍。定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等5种病种。

3

特殊重大疾病门诊统筹

参保人员因患规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用，居民医保基金按不同疾病给予不同支付待遇及其待遇标准：

患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，居民医保基金支付70%，不设基金最高支付限额；

患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，居民医保基金支付50%，年度内基金最高支付限额为个人缴费标准的15倍。特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。

2、住院医疗待遇

参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算。

（1）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，居民医保基金支付75%。

（2）参保人员在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：

1000元以上、1万元以下（含1万元）部分，居民医保基金支付55%；

1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65%；

5万元以上部分，支付75%。

在本市三级医院发生的的医保制度内住院医疗费用，居民医保基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。

（3）特殊重大疾病

参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受居民基本医疗保险待遇基础上，居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：

患终末期肾病进行透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，居民大病保险基金再支付70%；

患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，居民大病保险基金再支付20%；

凡第一诊断是居民特殊重大疾病保障范围的病种，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，居民大病保险基金再支付50%。特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由定点医疗机构承担。特殊重大疾病住院治疗的病种范围暂定为:儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18种病种。

3、最高支付限额

居民医保基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为本市上年全体居民人均可支配收入的8倍，超过部分居民医保基金不再支付。终末期肾病进行的透析治疗、使用特殊药品及规定范围的其他特殊重大疾病住院医疗费用不设基金支付最高支付限额。