为有序推进紧密型县域医共体医保支付方式改革工作，近日，宜春市医保局会同市财政局、市卫生健康委联合印发了《宜春市推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施办法（试行）》（宜医保字〔2024〕17号，以下简称《实施办法》）。现就有关政策解读如下：

    一、起草背景

    《江西省人民政府办公厅关于开展县域综合医改试点工作的指导意见（试行）》、《江西省深化医药卫生体制改革领导小组<关于深化县域综合医改全面开展紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见>的通知》等文件均对加强紧密型县域医共体建设作出明确规定。为进一步贯彻党中央、国务院和国家、省有关部署要求，依据《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》文件精神，结合我市实际，形成《实施办法》，进一步深化医疗保障制度改革，推动我市紧密型县域医疗卫生共同体建设，提高参保群众健康保障水平，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

    二、《实施办法》主要内容

    （一）工作目标。针对指导思想、改革目标、目的等进行了明确。

    （二）基本原则。主要从保障基本、健全机制、激励约束、协同高效等四个方面进行把握。

    （三）实施范围。明确了市域范围内，已组建医共体且由卫健部门认定已进入实质运行紧密型县域医共体，实施医保基金总额“打包”支付。

    （四）全面实施医共体医保基金总额管理。一是明确“打包”付费的范围。二是确定“打包”的总额。三是落实医供体费用结算办法。四是建立考核评价机制。五是健全协议管理和运行监测机制。

    （五）协同推进其他重点改革。一是深入推进药品医用耗材集中带量采购制度改革。二是助推加强基层医疗服务能力建设。充分发挥医共体以强带弱作用，努力提升基层医疗服务能力。三是助力支持促进分级诊疗。

    （六）相关要求。一是加强组织领导。二是落实部门职责。三是健全运行机制。四是实施综合监管。五是加强宣传培训。

    三、《实施办法》主要特点

    文件从“五个明确”规定医共体医保基金总额“打包”支付。

    （一）明确坚持市级统筹、坚持DIP政策框架。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行统筹区医保总额预算管理，在DIP政策框架内，将职工医保和城乡居民医保基金，整体“打包”给医共体牵头医院或总医院，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”的办法。

    （二）明确实施范围。由卫健部门认定已进入实质运行紧密型县域医共体，方可申请实施医保基金总额“打包”支付。实施“打包”支付的范围包括医共体县域范围内所有参保人员(含异地安置参保人员);县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构，不列入总额“打包”支付范围，按原有医保支付结算方式执行。

    （三）明确“打包”付费的范围。“打包”支付范围包括：县域内职工医保统筹基金（不含个人账户资金）和城乡居民医保统筹基金。原则上包括：参保人员普通门（急）诊、门诊慢特病、住院医疗、双通道药品、定点零售药店职工门诊统筹和异地安置或长期居住异地参保人员就医统筹基金、转县域外异地就医参保人员统筹基金以及零星报销所发生的统筹基金。大病保险及因突发公共卫生服务救治发生的医疗费用，不纳入医共体总额付费范围。

    （四）明确“打包”总额的确定。以县域范围内定点医疗机构上年度住院统筹费用、普通门（急）诊统筹费用、门诊慢特病统筹基金、双通道药品统筹基金等以及上年度异地安置或长期居住异地参保人员就医统筹基金、转县域外异地就医参保人员统筹基金以及零星报销所发生的统筹基金，结合近三年医保基金结算支付增长幅度，适当考虑医共体医疗服务数量增幅，增长幅度应控制在统筹区医保基金收入预算增长幅度以内，确定年度医共体医保基金“打包”总额，并预留5%作为风险调剂金。医共体内基层医疗机构医保基金总额支出占比不低于16%。

    （五）明确医共体费用结算办法。医共体所属县（市）医疗保险经办机构采用“总额包干、按月预付、年度决算”的方式与本辖区内医共体牵头医院或总医院结算。医共体内其他医疗机构的费用由牵头医院或总医院负责分配。对医共体采取“总额付费、结余留用、合理超支分担”机制，实行年度结算与打包清算“双轨制”管理。