广西壮族自治区全面推进城乡居民大病保险工作

　　一、工作情况
　　（一）出台实施方案及完善相关配套政策。在合理测算筹资标准及保障水平的基础上，充分考虑地区差异性，全区14个地市全部出台了大病保险实施方案，钦州市、崇左市、北海市还陆续完善了配套政策。
　　（二）采取公开招标方式确定承办商业保险机构。自治区发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅、卫生计生委、民政厅、保监局联合出台《广西城乡居民大病保险招投标管理规定（暂行）》，对城乡居民大病保险招投标过程及监管作了细化的规定。目前14个地市的城乡居民大病保险业务由5家商业保险公司承办。
　　（三）大病保险承办服务能力不断增强。一是城乡居民大病保险商业保险承办机构专职人员配备得到强化，专职服务人员数量明显增加。二是大病保险承办服务网点在全区各市级、县级覆盖率达100%。三是积极推进“一站式”即时结算服务。南宁、柳州、防城港、钦州、崇左等5市已推行大病保险患者出院“一站式”即时结算服务，其中柳州、钦州、崇左3市已在辖区内所有二级及以上医保定点医疗机构实现城乡居民大病保险“一站式”结算，既优化服务流程简化报销手续，又方便群众及时享受大病保险待遇，社会反响良好。
　　（四）强化大病保险风险管控能力。各地结合自身实际加强了大病保险承办机构中稽查审核人员队伍建设，大部分地市均配备了具有医疗专业背景的审核人员。梧州、北海、防城港、钦州、来宾、崇左等6市在城市三级医院中配备了满足医疗稽核工作的住院巡查代表，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
　　（五）建立大病保险风险调节机制。各地遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。在确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在5%以内。自治区医改办制定的大病保险合同范本明确了大病保险盈亏率计算公式。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支”的管理办法。各地执行较好，有效实现了大病保险的可持续运行。
　　（六）加强对商业保险机构监管考核。建立由医改办、卫生计生、人力资源社会保障、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核。柳州、钦州、南宁、百色、北海、防城港、崇左等市均开展了大病保险年度考核工作，根据考核结果及时续签合同，划拨保费开展赔付工作。同时，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保（合）人权益和信息安全，及时处理违法违约行为。
　　（七）对医疗机构和医疗费用的管控能力不断提升。各地各相关部门、商业保险机构和医疗机构通过多种方式加强监督管理，规范医疗行为，管控不合理费用，保障医疗服务质量。
　　二、改革成效
　　城乡居民大病保险的全面实施，提高了城乡参保（合）居民的医疗保障水平，减轻了重大疾病患者的经济负担。
　　（一）群众医疗费用负担大大减轻。截至2015年12月，城乡居民大病保险已覆盖人口4663.47万人，累计筹集大病保险保费18.78亿元，已理算赔案19.15万个，累计赔付10.57亿元，次均赔付5519元，最高获赔48.91万元。医保实际报销比例平均提高了15%，实际报销比例超过65%，个人卫生支出在卫生总费用中所占的比例明显下降。
　　（二）医疗机构医疗服务行为更加规范。通过与商业保险机构合作的模式，充分发挥商业保险机构在技术、服务网络和风险管理等方面的专业优势，采取组建医疗控费小组等措施，加强对定点医疗卫生机构医疗服务行为合理性的监管，规范了医务人员的诊疗行为，提高了医疗机构服务能力。
　　（三）各地积极探索不断创造新经验。如柳州市加强大病保险信息系统建设，实现“一站式”服务、即时结算；北海市建立多部门联动机制推进工作，加强对商业保险机构和医疗机构的监管，保证保险资金的使用安全，防控不合理的医疗行为和费用；百色市建立多部门联动机制，探索建立与商业保险机构合作经办新农合新模式。