为进一步完善全市新型农村合作医疗（以下简称新农合）限额结算制度，积极推进新农合支付方式改革，促进新农合健康发展，根据《江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案》（苏卫农卫〔2010〕8号）、《省卫生厅 省民政厅 省物价局关于增加农村重大疾病医疗保障试点工作的通知》（苏卫农卫〔2011〕17号）、《关于调整新农合住院限额结算病种范围及限额标准的意见》（锡合管办发〔2010〕1号）和《江阴市人民政府关于2012年新型农村合作医疗制度实施意见》（澄政发〔2011〕140号）文件精神，结合几年来我市新农合部分病种住院医疗费用限额结算制度实施的实际情况，在广泛征求各定点医疗机构意见的基础上，制定本实施细则。

第一章 总则

第一条 新农合住院费用限额结算（以下简称限额结算），是建立在新农合制度基础上，由市新农合管理委员会办公室（以下简称市合管办）与本市范围内各定点医疗机构按协议约定，对新农合参合人员的住院费用实行限额付费的结算方式。

第二条 限额结算要充分体现保障基本医疗、节约卫生资源、方便参合患者以及公正、公平、公开的原则。

第三条 签约各方要严格履行协议条款。

第四条 本细则适用于本市范围内新农合定点医疗机构和参合人员。

第二章 基本内容

第五条 限额结算病种为：阑尾炎（含腹腔镜）、胆囊结石胆囊炎（含腹腔镜）、子宫肌瘤（含腹腔镜）、腹股沟疝（含腹腔镜）、剖宫产、正常分娩（违反国家计划生育政策的剖宫产、正常分娩不在限额结算范围之内）、甲状腺良性肿瘤、白内障、下肢静脉曲张、肾和输尿管结石、慢性扁桃体炎、卵巢囊肿（含腹腔镜）、异位妊娠、子宫阴道脱垂、痔疮、细菌性痢疾、过敏性紫癜、乳腺癌、宫颈癌、0-14周岁儿童先心病、儿童白血病。

第六条 病种价格原则上分别以本市一级、二级医疗机构近三年实际平均费用水平的90%为标准（见附表1），其中乳腺癌、宫颈癌、0-14周岁儿童先心病、白血病限额标准见《江阴市新型农村合作医疗大病救助实施办法》（澄新农合〔2011〕5号）。

第七条 为积极推行限额结算管理，市合管办根据新农合住院统筹平均补偿比例，设定限额结算的补偿政策。

第三章 参合患者

第八条 凡参加江阴市新农合、在本市定点医疗机构住院治疗、符合限额结算条件者，按规定享有限额结算的权利；到外市定点医疗机构住院治疗，不实行限额结算。

第九条 参合患者在医疗机构就诊时，凭市民卡办理住院手续。

第十条 参合患者住院期间应配合治疗，服从院方管理，尊重医务人员，不提过高或与医疗无关的要求。

对达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，其收到出院通知后的费用由个人自理，不列入限额结算范围。

第十一条 对医疗机构和医务人员在诊疗期间的违规行为, 参合患者有权向卫生行政、新农合管理等部门投诉。

第四章 医疗机构

第十二条 限额结算医疗机构仅限本市范围内新农合定点医疗机构（以下简称医疗机构）。

第十三条 医疗机构要实行公示制，对本单位限额结算的疾病名称、费用价格、结算标准、补偿比例、需自负（自费）部分费用进行公示，做好宣传和解释工作。

第十四条 医疗机构要按照程序收治参合患者，核对有关证件，杜绝冒名住院。

第十五条 医疗机构要按照分类规定，规范收治参合患者，严格执行急诊抢救首诊负责制以及医疗护理技术操作规范。

第十六条 门诊医师接诊后，经初步诊断为按病种限额结算相关疾病，应开具入院通知单，注明限额结算，参合患者持单办理住院手续。

第十七条 参合患者入院后，经进一步明确诊断（入院三日内），符合限额结算条件者，院方应书面告知，并让参合患者或家属签字，详细告知治疗护理方案、检查检验项目、术前准备内容、药物使用种类、住院时限、疗效判定和结算标准等，需要参合患者自费的项目必须填写“知情同意书”，并让患者或家属签字并存档。

第十八条 参合患者入院三日内发现新的疾病或修改诊断，不符合限额结算条件时，院方应在24小时内告知参合患者或家属，做好解释工作，出院时按实际费用结算。

第十九条 医疗机构住院病历除原有内容外，要统一印制“限额结算告知书”、“知情同意书”，并纳入住院病历存档。

第二十条 疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断必须按照国家的相关规定执行，按入院时主病和主症规范疾病诊断，严防诊断、治疗升级。

第二十一条 医疗机构必须严格按照限额结算的有关要求，不得随意增加患者的费用负担（如费用向门诊转移、暗示患者增加自费服务项目、滥用进口器材和自费药品等）。

第二十二条 除病情变化危重外，医疗机构不得因同一病种造成参合患者两周内重返入院，不得分解住院。

第二十三条 住院期间参合患者不得以任何原因拒绝执行限额结算；如个人有更高医疗需求需要终止限额结算时，医疗机构应在病历中记录，征得患者或家属同意并签字，出院时新农合将不予补偿。

第二十四条 对未达到规定疗效标准因费用问题而通知参合患者出院，参合患者拒绝出院造成费用超标，仍按限额结算政策执行。

第五章 费用结算

第二十五条 参合患者出院时，病区填写出院通知单，并在出院通知单上签写“限额结算”字样，签字并盖章。

第二十六条 费用结算依据疾病出院第一诊断，其相应费用标准按照市合管办确定的价格标准执行。

第二十七条 遇有特殊情况，费用结算如下：

1、出现与第一诊断疾病治疗密切相关的合并症、并发症时，其费用不得另行收取；

2、医疗机构收治危重参合患者时，应及时向市合管办申报，经核准同意后，可不纳入限额结算范围；

3、参合患者住院期间因死亡终止治疗时，撤销限额结算;

4、参合患者住院期间因自动出院终止治疗时，所发生的费用若低于限额结算价格标准，按实际发生费用结算；所发生的费用若高于限额结算价格标准，则按限额结算价格标准结算；

5、参合患者住院期间如遇病情变化需转至外院时，协议终止，所发生的费用按实结算；

6、同一疾病遇有院内转科，科室间所发生的费用，除经市合管办认定可以按实结算的情况外（如因参合患者主观因素等），其费用一并纳入限额结算；

7、参合患者住院期间出现与第一诊断疾病治疗无关的合并症、并发症时，协议终止，所发生的费用按实结算；

8、因医疗条件限制，需外院配合检查治疗的费用，应一并纳入限额结算范围，不得另行收取费用。

第二十八条 涉及以下项目和内容需要单独结算，由个人自负。

1、伙食费；

2、镇痛泵；

3、医用植入材料（补片、进口人工晶体）；

4、血及血液制品（含丙种球蛋白）；

5、特需服务（特别护理、高干病房等）需个人完全自费，出院时单独结算；因治疗需要的病房（如层流洁净病房、重症监护病房等）除外。

第二十九条 参合患者出院时，因病情需要继续用药者，医疗机构应按照卫生部有关规定执行（急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过2周量的原则给药）；药品费用一并纳入限额结算，不得另外收取。

第三十条 以确定的病种限额价格为标准，在二级医疗机构就诊的参合参合患者，其自负费用与合作医疗基金补偿费用分担比例分别为45%和55%；在一级医疗机构就诊的参合患者，其自负费用与合作医疗基金补偿费用分担比例分别为35%和65%。

如参合患者实际医疗费用低于限额价格，则患者按实际医疗费用和规定的个人分担比例支付，新农合基金管理部门根据基金承担的最高限额与医疗机构结算；如患者实际医疗费用高于限额价格，则参合患者、新农合基金管理部门均按限额价格和费用分担比例与医院结算，超出限额价格标准部分的医疗费用由医疗机构承担。

住院参合患者出院时，按照新农合结算窗口提供的付费清单，将自负（自费）部分费用在出院时与院方结清，其余部分由基金管理部门与医疗机构统一结算。

第三十一条 各医疗机构在次月5日前将上月本单位限额结算费用汇总表报市合管办，市合管办按规定审核后，按月结算；结算标准分别为：三星级医疗机构95%，二星级医疗机构92%，一星级医疗机构90%，剩余部分年终考核发放。

第六章 监督管理

第三十二条 市合管办成立限额结算考核小组，制订限额结算质量控制标准，每年对医疗机构执行限额结算政策情况进行考核评价。对在治疗过程中改变为不属限额结算范围的病例进行确认，对医疗机构有意规避限额结算或未按结算规定增加参合患者自负费用的，根据考核情况给予一定的经济处罚。

第三十三条 市合管办设立限额结算举报电话和意见箱，主动接受群众监督。

第三十四条 市合管办建立限额结算质量控制定期通报制度，通报的主要内容为限额结算质量控制指标和费用指标情况；定期通报每年不少于两次。

第七章 附则

第三十五条 本细则未尽事宜，以《江阴市2012年新型农村合作医疗管理办法》（澄新农合〔2011〕4号）为准。

第三十六条 本细则由市合管办负责解释。

第三十七条 本细则自2012年1月1日起实施，原《江阴市新型农村合作医疗住院费用限额结算实施细则》（澄合管办〔2010〕11号）同时废止。