各有关区县卫生局（合管办）、新农合经办中心：

    2011年筹资标准提高到每人每年230元，其中，各级财政对新农合补助标准提高到每人每年200元。为进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，按照陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发《陕西省2011年新型农村合作医疗运行管理原则指导意见》的通知（陕合疗组发〔2011〕1号）精神，对我市2011年新农合补偿方案调整提出以下意见：

一、补偿模式

全市统一为以住院统筹补偿为主、兼顾门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病定额补偿的模式。

二、基金划分

新农合基金分为住院补偿金、门诊补偿金（用于门诊统筹补偿和门诊特殊慢性病定额补偿等）、风险基金三部分。门诊补偿金原则上不超过年筹资总额的16%（其中门诊统筹补偿金不超过年筹资总额的15%），风险金占年筹资总额的 10%，其余基金用于住院补偿。住院补偿金和门诊补偿金分账管理。

三、基金使用

1．关于封顶线。

封顶线每人每年5万元。住院和门诊特殊慢性病合并计算封顶线。

门诊统筹封顶线应高于实际分配基金数量的30%，个人封顶，户内通用。

2．关于住院补偿起付线（起报点）。

乡镇及一级定点医疗机构住院补助原则上执行分段报销办法，合规费用在300元以下的，取消起付线，按乡级门诊统筹报销比例报销，纳入住院统筹基金统计；合规费用在300元以上的，设置80元起付线，按住院补助比例报销；

区（县）境内的区县级及二级定点医疗机构的起付线为200元，区（县）境外的二级定点医疗机构的起付线为500元；

市级定点二级医疗机构在区（县）境内的起付线为200元，区（县）境外的起付线为500元，市级定点三级医疗机构的起付线为1000元；

省级定点医疗机构按照省合疗办要求继续执行起报点制度，省级定点三级医疗机构起报点为5500元，省级定点二级医疗机构起报点为4000元。0-14周岁儿童患者及五官科患者起报点按上述起报点60%执行；

住院患者在上一级医疗机构治疗，康复期转入下一级医疗机构的，不再设置起付线。

3．关于住院补偿比例。

省级定点医疗机构执行起报点制度，合规费用达到起报点的补偿比例统一为40%，省级三级医疗机构补偿比例省合疗办将适时适当上调；

市、区（县）确定的定点医疗机构采取起付线以上按比例给予补偿。补偿比例由各区县根据各自实际进行科学测算后确定，原则上统筹区域政策范围内住院补偿比力争达到70%。

提高中药汤剂和针灸项目补助标准，在医疗费用中的中药汤剂和针灸项目补偿比例为80%。

4．关于特殊慢病。

特殊慢病实行年度凭票定补，补偿比例统一为50%。特殊慢病Ι类年度补偿最高限额调整为1.5万元，特殊慢病Ⅱ类年度补偿最高限额调整为6000元。区县可根据实际情况在原有特殊慢病病种基础上适当增加新的病种，新增病种仍分为两类。

5．关于门诊统筹。

2011年门诊统筹采取诊次总额预付制；补偿比例按村级50%，乡镇级40%进行补偿。

6．关于用药目录。

乡、村两级新农合定点医疗机构统一使用“全省新农合报销药物目录”（详见《陕西省卫生厅办公室关于规范使用全省新农合报销药物目录的通知》陕卫办合发〔2010〕284号）；县级及以上新农合定点医疗机构统一使用《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）》。

7．关于新增补助项目。

新农合全口义齿修复敬老工作，按照《陕西省卫生厅关于开展新农合全口义齿修复敬老工作的通知》（陕卫合发〔2011〕122号）要求，在5月1日启动此项工作，补偿办法按省上的要求统一执行。

按照《陕西省卫生厅陕西省人力资源和社会保障厅陕西省民政厅陕西省财政厅陕西省残疾人联合会转发卫生部人力资源和社会保障部民政部财政部中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（陕卫合发〔2010〕532号）要求，把以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目纳入新农合报销范围。对于以治疗为目的不需住院的9项医疗康复项目，可纳入特殊慢病定额补助范围。

全省开展“儿童两病救治”工作，儿童部分白血病和先心病新农合补助标准为70%。

各区县要科学设计补偿方案，制定县（区）级向外转诊的制度，实现双向转诊，要通过经济杠杆与制度约束的作用引导患者流向结构更趋合理。在调整2011年新农合补偿方案时，必须严格按照国家、省、市有关新农合政策规定，认真测算。调整的补偿方案，报市合疗办审批后，从2011年5月1日起实施。各区县要严格执行审批后的新农合补偿方案，不得擅自更改。

二0一一年四月二十二日