为全面推进新农合支付方式改革，完善差别支付制度，推行病种分级诊疗制度，将大医院承担的普通常见病、多发病等分流到基层医疗机构，并对只能在大医院救治的危重症患者，提高新农合报销比例，缓解农民看病难、看病贵问题，特制定本方案。

一、住院按病种分级诊疗、限价定额支付的定义及病种筛选

（一）住院按病种分级诊疗、限价定额支付是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对部分只能在三级医院救治的重大疾病、二级医院能够救治的重大疾病以及普通常见病、多发病所发生的医疗费用实行分级诊疗、费用限价、基金定额补偿的支付方式。

（二）病种筛选的原则

1. 社会广泛关注、病例较多、费用较高、影响生命和劳动能力；

2. 诊疗规范、疗效确切、愈后较好；

3. 主要选择仅在三级医院救治的重大疾病、二级医院有能力救治的重大疾病以及普通常见病、多发病；

4. 病种涵盖《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（试行）》中的所有病种。

按照国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2010年全年住院病例数大于250的病种按病例数从多到少进行排序，选定32组只能在三级医疗机构救治的病种，70组可在二、三级医疗机构救治的病种，共102组病种实行住院分级诊疗、病种限价定额支付（详见附件1、2）。

二、病种限价结算标准的依据和方法

根据全省二、三级新农合定点医疗机构2010年参合农民住院费用情况，分别计算选定的32组相对大病病种在三级定点医疗机构和70组常见病病种在二、三级定点医疗机构的次均费用，并将其作为病种限价结算标准（见附件3、4）。

三、病种分级诊疗，实行费用限价、定额支付的差别支付制度

根据执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可以及疾病诊治技术的复杂程度，分别确定不同病种在不同级别医疗机构的报销比例。对于二级医院不能救治、只有三级医院能够救治的32组病种，在三级医院住院明显提高报销比例，新农合定补60%（政策报销可达75%）。对于二级医院有能力收治的70组病种，其中50组病情稍重的病种在二级医院住院新农合定补75%（政策报销可达85%），在三级医院住院新农合定补40%（政策报销可达55%）；而病情较轻的20组病种在有救治能力的一级医院住院新农合定补90%（政策报销可达95%），二级医院住院新农合定补70%（政策报销可达80%），在三级医院住院新农合定补35%（政策报销可达50%）。

四、费用结算

（一）各市县（区）合管办应与定点医院签订参合农民住院费用适应病种限价定额支付方式的服务协议。

（二）费用结算依据疾病出院第一诊断；第一诊断属于限价病种范围，按限价标准定额支付。市县二级定点医疗机构由各市县（区）根据辖区内二级医疗机构上年度实际费用，参考全省标准（见附件4），确定其病种限价标准，并做为全省参合病人在该院住院的限价标准；省二级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件3）；省三级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件3）。

（三）实行限价病种的住院费用包含所有住院发生的费用，其住院费用按分类病种限价标准分级定比例支付，不设起付线。参合病人实际费用低于限价标准时，参合病人按实际费用分级定比例支付，新农合基金按限价标准与定点医院分级定比例支付；超出限价标准的费用由定点医院和参合患者按1：1比例承担。参合患者超出限价标准费用的自付50%部分可按新农合统筹补偿方案规定报销支付。因自动出院、转科、转院、死亡等特殊原因，限价病种患者中途退出主要治疗且医药费用未达到限价标准的50%或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与患者分级定比例支付。

五、建立分级诊疗、限价定额支付考核奖惩机制

（一）明确考核指标，进行定期考核

明确考核指标，严格考核，定期通报考核结果，严厉制裁和惩罚医疗机构违规行为。主要考核指标如下：

1. 次均住院费用。与上年度相比，年度内参合农民次均住院费用增长幅度不得超过5%，超出部分的新农合补偿费用新农合基金不予支付，由医疗机构全部承担。根据2009-2011年度参合农民次均住院费用情况、3年来参合农民次均住院费用增长情况及所规定的最高增长幅度，确定了2012年省级新农合定点医疗机构的次均住院费用上限（见附件5）。

2. 目录外药品费用。年度内目录外药品费用所占比例不得超过当年药品总费用的15%。超出控制标准的药品费用，统筹地区新农合经办机构按超出控制标准的百分比从新农合补偿资金中予以扣除。

3. 住院实际补偿比。年度内住院实际补偿比，省三级医院不得低于50%，省二级医院不得低于55%。低于控制标准，按低于控制标准的百分比占总费用的部分从新农合补偿资金中予以扣除。

4. 病种限价实际执行率。各级定点医疗机构病种限价实际执行率不得低于85%。限价病种占全部住院病种的比例同比不得低于5个百分点。

（二）强化奖励与激励机制。

合理确定分级病种的限价费用标准，新农合基金按照分级诊疗设定的实际报销比例乘以病种的限价费用，测算基金支付定额。参合病人按住院实际发生的医药费用的固定比例自付。超出限价费用以上部分的医疗费用，其中50%由医疗机构承担，50%由新农合基金与参合农民承担，低于限价费用部分的“节省费用”让医疗机构及其相关诊疗组医务人员受益。

定点医疗机构要与相关科室，科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，制定相关管理措施，确保病种按分级诊疗定额付费完全执行到位。各级定点医疗机构内部要建立强效激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、病种限价实际执行率达到95%以上的医务人员，给予奖励。医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报同级卫生行政部门和新农合管理经办机构备案。

（三）严厉制裁和惩罚违规行为

凡是发生下列情况之一，新农合基金全额拒付医疗机构垫付的报销款，扣除质量保证金，并进行全省通报。情节严重的，全省通报取消其相关科室的新农合定点资格甚至医疗机构的新农合定点资格：

1．以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合按病种分级诊疗、限价定额付费的患者不执行限价病种规定的；

2．串换主要诊断与次要诊断的位次，退出和逃避限价病种路径，损害病人利益的；

3．将限价范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在限价范围之外，变相增加参合病人自费费用的；

4. 超限价费用应由定点医疗机构承担的部分让参合病人承担，增加参合病人负担的；

5．拒收、推诿重症病人或将重症患者分解住院，损害病人利益或增加新农合基金支出的。

六、有关工作要求

（一）省级三级和省级二级定点医疗机构严格执行本方案制定的限价定额支付标准。

（二）各市县（区）要根据本市县近年新农合运行数据，精心测算，参照省里做法，在市县原有病种限价实施方案的基础上，自行确定县内二级医院有能力救治的重大病种和普通常见病种的限价标准，不少于70组，确定乡镇卫生院有能力救治的病种，不少于10组，实行按病种分级诊疗、限价费用定额支付，明显提高在县内二级医院有能力救治的重大疾病的报销比例，分流普通常见病到基层医疗机构，提高其在乡镇卫生院住院的报销比例，降低其在二三级医院住院的报销比例。并严格执行转诊审批。各市县住院按病种分级诊疗、限价定额支付实施方案应于10月1日执行。

（三）各市县（区）要将本方案的要点内容以公开信、乡村医疗机构宣传栏、村务公开栏、电视字幕、手机短信、网站等有效方式，向当地农民广泛宣传，使其充分理解本方案的优惠政策，着力引导参合农民首选基层医疗机构就诊。

（四）海南鹰海网络技术有限公司要按照本方案对信息系统有关设置进行调整，以保证本方案的顺利实施。

（五）本方案于2012年8月1日起实施。原《海南省新型新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（试行）》（琼卫农卫〔2011〕1号）不再执行。

（六）本方案由省卫生厅农卫处负责解释。