各市（州）卫生局、发改委、物价局、财政局：

    为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，推动新型农村合作医疗制度的不断完善和发展，根据《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和卫生部、国家发改委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号），我省结合实际制定了《贵州省推进新型农村合作医疗支付方式改革实施办法》，现予印发，请遵照执行。

二〇一二年十二月六日

贵州省推进新型农村合作医疗支付方式

改革实施办法

各市（州）卫生局、发改委、物价局、财政局：

    为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，推动新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的不断完善和发展，根据《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和卫生部、国家发改委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号），现结合我省实际制定本实施办法。

一、充分认识推进支付方式改革的重要意义

新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。实行支付方式改革有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于转变经办机构工作方式，加强监管力度，提高工作效率；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。

二、主要目标和基本原则

（一）指导思想。

以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

（二）基本原则。

1、统筹区域内机构、病种全覆盖。对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。

2、科学性与可操作性相结合。支付方式的选择、改革方案的制定既要讲求科学性，又要讲求可操作性，合理确定支付标准，保证达到改革的目的，方式简便易行，避免过于繁杂的测算方式，便于改革的普及。

3、由浅入深、由粗到细逐步推进。支付方式改革是一个连续、不断发展的长期过程，要稳步推进，不断在改革中发现解决问题、总结经验，改革之初付费方式选择不易过杂，方法不易过细，在实施中不断探索，由浅入深、由粗到细不断完善。

4、结合实际，动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。

5、兼顾多方利益，确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。

6、强化质量监管，保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。

（三）主要任务。

我省支付制度改革实行分级分重点推进。对县级重点推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作, 2012年起首先在各地结合公立医院改革推进情况选取18个县作为省级重点联系县，加强对口指导，帮助完成基线调查和测算、方案的制定等工作。逐步探索适合我省实际的县域支付方式改革模式，并逐步扩大实施范围，2013年在50%的县实施支付方式改革，争取到2015年实现所有的统筹地区全面实施支付方式改革。

对省级和市州级医疗机构，重点以新农合重大疾病救治工作为切入点，采取重大疾病按病种付费等方式推进支付方式改革的探索，控制不合理医疗费用上涨，规范医疗服务行为。

三、支付方式改革的主要内容

根据我省各统筹地区新农合经办管理实际情况，现阶段我省新农合支付方式改革采取混合支付方式，门诊采取总额预付的方式，住院采取以按床日付费为主，结合按病种付费的方式。

（一）门诊总额预付。

门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。

在实施门诊费用支付方式改革中，对于结核病、精神病、部分慢性病等特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。

（二）住院费用按床日和病种付费。

按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。

按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种不宜选择过多，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择，要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例，对病情变化转归复杂的病例不宜纳入。

四、建立并完善支付方式的评价和监管措施

完善、配套的监管措施和评价体系是支付方式改革的重要组成部分。在支付方式改革实施中，要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。

在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

五、认真做好支付方式改革的组织实施工作

各市（州）、县（市、区）要充分认识推进支付方式改革重要性，加强相关政策宣传与培训，相关部门协调配合，形成合力，共同组织实施新农合支付方式改革工作，在总结当地以往工作的基础上，根据本实施办法尽快成立支付改革工作领导和办事机构，认真进行调查和测算，科学制定方案，做好与现行支付方式的转变和衔接。省级将成立新农合支付方式改革专家指导组，负责指导各地开展新农合支付制度改革，研究我省支付改革相关问题并提出政策建议。

在推进新农合支付方式改革中，要注意完善相关配套政策措施。要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。