各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局：

    现将《达州市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》印发你们，请遵照执行。

达州市医疗保障局         达州市财政局

达州市卫生健康委员会    达州市市场监督管理局

2019年11月29日

达州市城乡居民高血压糖尿病

门诊用药保障机制实施细则

第一章  总  则

    第一条  为贯彻落实党中央、国务院决策部署，减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊医疗费用负担，按照《四川省医疗保障局等四部门关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（川医保规〔2019〕1号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

    第二条  按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，坚持“尽力而为、量力而行”原则，减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

第二章  保障对象

    第三条  本细则适用于我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员。

    第四条  参加我市城乡居民医保的人员并采取药物治疗的“两病”患者，已纳入城乡居民医保慢性疾病管理的患者除外。

第三章  申请认定

    第五条  “两病”认定机构为二级及以上定点医疗机构和有副主任医师及以上职称的相关专业在职临床医生的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。经认定机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗，但未达到城乡居民医保慢性疾病申办标准的患者纳入“两病”门诊用药管理。已纳入我市城乡居民医保慢性疾病管理的患者，继续执行现有慢性疾病保障政策，不能重复认定、重复享受待遇。

    第六条  凡我市城乡居民医保参保人员，患有“两病”确需采取药物治疗的需持本人社会保障卡、身份证（有既往史的还可提供诊断证明、门诊就医手册、住院病历、相关检验检查报告单等资料）到参保地的认定机构，由认定医师根据“两病”认定标准进行认定，开具疾病诊断证明，符合标准的填写《达州市城乡居民医保“两病”认定表》（一式三份），经认定机构医保办（科）初审后录入医保信息系统。认定机构于每月底前将“两病”患者《认定表》及诊断证明、相应检查报告等认定依据移交所在地医疗保险经办机构进行复审确认，确保参保患者次月及时享受“两病”待遇。

    第七条  “两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。

第四章  待遇保障

    第八条  “两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物。优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。

    第九条  已纳入“两病”门诊用药管理的，在二级及以下定点基层医疗机构门诊购药治疗，发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，享受以下待遇：

    （一）起付线：不设起付线。

    （二）报销比例：报销比例为50%。

    （三）封顶线：“两病”患者门诊用药，一个统筹年度内最高支付限额高血压为200元、糖尿病为300元，同时患有两种疾病的最高支付限额为500元。

    第十条  病情相对稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方制度，保障患者用药需求，但要避免重复开药，防止滥用。

    第十一条  “两病”患者申报纳入管理实行即时认定，从认定通过次月起享受待遇，当年最高支付限额按实际纳入月数计算。

    第十二条  “两病”门诊用药范围和支付标准按照国家和省医疗保障局相关文件规定执行。

第五章  费用结算

    第十三条  本地居住人员，在市内二级及以下定点基层医疗机构发生的药品费用实行即时结算。属于个人负担部分，由参保人与治疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构与治疗机构结算。各级医保经办机构原则上不得受理本地居住人员的“两病”报账资料。

    第十四条  异地居住人员，在市外已开通异地联网结算的二级及以下定点基层医疗机构发生的药品费用实行即时结算。在非联网结算的二级及以下定点基层医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，回参保地医保经办机构审核报销，异地居住人员应在次年6月底前申报上年“两病”医疗费用。

第六章  监督管理

    第十五条  各级医疗保障部门健全监督举报制度，将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作，对“两病”患者的医疗费用进行重点监控，发现问题应严格按照医保服务协议等及时处理。完善智能监控规则，关注异常数据，加强跟踪检查，逐步将违规违约机构（人员）纳入社会信用管理。

    各医疗机构对认定医师实行实名制管理，并纳入医保医师制度进行监督管理。

    第十六条  各有关部门要确保药品供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

第七章  组织实施

    第十七条  医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。

    财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。

    卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理和健康教育，落实基层医疗机构和全科医师责任，坚持预防为主、防治结合。负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。

    市场监督管理等部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

    第十八条  市医疗保障局负责现有信息系统适应性改造，确保“两病”门诊用药保障政策顺利实施；各级医疗保险经办机构按照“申办便捷、结算及时”的原则，进一步优化经办流程，加强“两病”患者认定和费用结算管理。

    第十九条  各级医保部门要多渠道加大政策宣传，提高群众对“两病”政策的知晓度。要督促指导相关定点医疗机构开展内部及对外宣传，做好对医务人员政策解读和经办培训，合理引导预期，平稳有序推进工作。

    第二十条  本实施细则从2019年12月1日起施行，有效期2年。

    附件：1．达州市城乡居民医保“两病”认定表

    2．达州市城乡居民医保“两病”认定流程

    附件1

    达州市城乡居民医保“两病”认定表

    认定机构名称：                                        认定机构医保编码：

    填表说明：

    1．认定医师必须严格把关，按表格要求如实填写；

    2．本表填写一式三份，一份交于患者，一份认定机构存档，一份医保经办机构存档。