黔南州2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案

为贯彻落实国家、省决策部署，扎实推进我州打击欺诈骗保专项整治工作，按照《省医保局 省人民检察院 省公安厅 省财政厅 省卫生健康委 省市场监管局关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》要求，结合我州实际，制定本实施方案。

一、工作目标

坚持问题导向、信息赋能、协调联动的基本原则，聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦重点领域、重点药品耗材及重点行为，强化大数据分析应用，筛查分析可疑数据线索，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，深入开展专项整治，着力打击突破底线、屡禁不止的欺诈骗保行为，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、成立黔南州医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组

组 长：肖 莉 州医保局党组书记、局长

副组长：李洪波  州医保局党组成员、副局长

岑小明 州检察院党组成员、副检察长

叶  斌  州公安局党委委员、副局长

闻  豪  州财政局党组成员、副局长

王 斌  州卫生健康局党委委员、副局长

张运河  州市场监管局党组成员、药品安全总监

成 员：韦廷哲  州医保局基金监督科科长

何律兴 州检察院第三检察部负责人

吴秀峰 州公安局刑侦支队副支队长

王慕博  州财政局社会事业科负责人

李杨媛  州卫生健康局体制改革科工作人员

韩  军  州市场监管局药品化妆品监管科科长

领导小组办公室设在州医保局，李洪波同志任办公室主任，韦廷哲同志任办公室副主任。领导小组办公室负责协调、落实专项整治工作。各有关单位联络员如下：

王  娟  州医保局基金监督科工作人员

陈祥海 州检察院第三检察部工作人员

喻鹏程 州公安局刑侦支队民警 

杨 阳 州财政局社会事业科工作人员 

李杨媛  州卫生健康局体制改革科工作人员

杨开迤 州市场监管局药品化妆品监管科副科长

三、责任分工

各级医保、检察、公安、财政、卫生健康、市场监管部门要各司其职、各负其责、协调联动，依法依责开展专项整治工作。强化线索排查和案件情况通报，推动建立重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

（一）医保部门负责牵头开展专项整治，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

（二）检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。

（三）公安部门负责制定医保领域欺诈骗保案件办理指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚而需要行政处理的案件线索，依法移送医保部门。

（四）财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。

（五）卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法违规行为依法依规作出处理。其中，中医药管理部门负责加强中医医疗、预防、保健、康复及临床用药等的监督管理。

（六）市场监管部门负责依法查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告，查处价格收费违法违规等行为。其中，药品监管部门负责药品、医疗器械的流通监管，规范经营行为。

四、专项检查工作步骤及时间安排

（一）自查自纠。2023年6月底前完成。一是结合重点违法违规行为（附件1），在2023年2月10日组织辖区内所有定点医疗机构开展自查自纠的基础上，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、中医治疗、ICU（重症医学）、眼科等重点领域，围绕高发频发问题制定自查自纠项目清单（附件2），再次组织开展自查自纠。根据两次自查自纠情况，由定点医疗机构填写《2023年定点医疗机构自查自纠情况汇总表》《2023年定点医疗机构自查自纠情况明细表》（附件3），报送属地医保部门备案，7月2日前报送州医保局汇总上报。自查自纠发现违规使用的医保基金，属地医保部门应及时追回。二是聚焦2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材（附件4），由定点医疗机构汇总2022年1月1日以来的进销数据，填写《重点药品耗材进销存数据汇总表》（附件5），报送属地医保部门备案，6月20日前报送州医保局汇总。

（二）数据分析。2023年6月底前完成。由州医保局统一提取2022年1月1日以来医保端数据（覆盖城镇职工、城乡居民等所有参保类别，包含本地和（省内、跨省）异地就医数据），以县级行政区划为单位，从以下几个维度展开分析筛查（县级行政区划内（含统筹区本级）所辖定点医疗机构医保基金支付总额排名；县级行政区划内（含统筹区本级）骨科、心血管内科、ICU（重症医学）、中医科、眼科（含异名同科关键词）医保基金支付排名（按医疗机构）；县级行政区划内（含统筹区本级）血液净化治疗、检查、检验项目、康复理疗项目医保基金支付排名（按医疗机构）），设置定点医药机构人均、次均费用等监测指标，结合2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材进销存数据，合理设置数据分析规则，筛查欺诈骗保问题线索，分发各县（市）医保部门使用，依法对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。各县（市）医保部门要聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，以及异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为。

（三）现场检查。2023年7月底前完成。各县（市）医保部门应聚焦专项整治重点内容，以国家应用大数据模型筛查发现的可疑线索、州级筛查发现的可疑数据，以及本地数据分析、举报投诉、线索摸排等途径发现的问题线索为切入点，结合专项检查工作指南及本地实际，深入开展现场监督检查，并完成核查任务。要结合本地年度监督检查计划，参考2023年度医疗保障基金监管综合评价指标，综合研判确定现场检查对象。发现案情复杂的，应邀请有关部门联合开展现场检查。根据现场检查有关情况填写《2023年打击欺诈骗保专项整治查处情况汇总表》和《2023年打击欺诈骗保专项整治查处情况明细表》（附件6）备案，按季度报州医保局汇总上报，同时抄送同级检察、公安、财政、卫生健康、市场监管部门，加强整治结果通报。

（四）案件移交。2023年7月底前完成。医保部门在检查期间发现涉及其他部门的问题，应积极同有关部门保持联动。对需要先行沟通的存疑问题或事项，填写《联合专项整治案件/线索信息沟通表》发专项整治其他成员部门征询意见建议（附件7，达成一致意见后发起正式程序办理。发现涉及其他部门的线索应依据行刑衔接、行纪衔接等有关规定及时予以移送，同时填写《案件/线索移送统计表》（附件8），按要求逐级汇总上报。情节严重、影响恶劣，属地医保部门管辖困难的，提请上级部门指导解决（附件9）。

（五）州级抽查。2023年9月中旬前完成。州医保局联合第三方机构对各县（市）开展专项整治情况开展抽查，随机抽查6个县（市），每个县（市）抽查2家二级定点医疗机构，1家一级及以下定点医疗机构，1家慢特病定点药店。

（六）梳理总结。各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。各县（市）医保部门要加强经验总结并及时上报，按季度填报医保基金专项整治工作情况统计表（待国家医保局印发）。2023年9月25日前，各县（市）将专项整治工作总结及全年汇总的《2023年打击欺诈骗保专项整治查处情况汇总表》《联合专项整治案件/线索信息沟通表》及《案件/线索移送统计表》报州医保局。

五、工作要求

（一）提高思想认识。各级医保、检察、公安、财政、卫生健康、市场监管部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，贯彻落实国家、省、州决策部署，充分认识联合开展专项整治的重要意义，切实提高政治站位，将完善协同监管机制、健全打击欺诈骗保长效机制贯穿始终，确保专项整治工作取得实效。

（二）加强组织领导。州医保局、州人民检察院、州公安局、州财政局、州卫生健康局、州市场监管局联合成立专项整治工作领导小组，各县（市）参照州级做法执行。各单位要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，依法忠实履职。要做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

（三）深化部门联动。各县（市）要加强部门间沟通协调，充分发挥部门优势，加强在线索排查、案件移送、联合办案、情况通报等方面的联动。强化与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（四）压实工作责任。州医保局、州公安局将专项整治工作开展情况与基金监管综合评价、全州刑侦工作绩效考核等相衔接，对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的地方予以督导落实。其他部门要压实各级工作责任。

（五）强化保障举措。各部门要在人力、物力、信息技术等方面加大对专项整治工作的支持力度，尤其是要加强对基金监管大数据运用方面的探索研究，推动监管新工具、新方法的开发和完善，构建基金监管新格局。