为贯彻落实国家和省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步优化医疗保险支付机制，业经市人民政府同意，梅州市医疗保障局联合市卫生健康局、市财政局于2025年1月23日印发了《梅州市基本医疗保险医疗费用结算办法》（梅市医保规〔2025〕1号，以下简称《结算办法》），本办法自2025年2月1日施行，有效期三年。现就文件主要内容解读如下：
一、文件制定背景
2022年1月我市出台了《梅州市基本医疗保险医疗费用结算办法》（梅市医保规〔2022〕1号），该办法于2025年1月底失效。为适应医保支付方式改革的新要求，推动医疗服务精细化管理，保障基本医疗保险基金的平稳运行，同时维护参保人的基本医疗权益，需重新制定本办法。
二、起草文件的依据
（一）《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）
（二）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）
（三）《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）
（四）《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》（粤医保〔2024〕11号）
三、主要内容
《结算办法》共十三章67条，涵盖了总则、病种分值付费总额预算、病种目录库、病种分值确定、病种分值调节、按床日分值付费、病种分值医疗机构系数、病种分值费用月度结算、病种分值费用年度清算、结余留用和超支分担、其他结算方式、监督管理以及附则等内容。其主要内容符合省级政策框架的要求。
该《结算办法》在制定过程中，综合考虑了定点医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构等因素，同时，办法还统筹兼顾了支持中医药传承创新发展、促进医共体建设、卫生强基工程以及高水平医院发展等方面，进一步推动了分级诊疗制度的落实。
四、主要修订内容说明
（一）突出强化预算管理，保障基金平稳安全运行
1.提升精细化。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理编制医保基金年度支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院、床日付费等各种支付方式。
2.提升科学性。增设年度按病种分值付费调节金，主要用于年度清算时合理超支分担，激励医疗机构合理控费。
3.提升透明度。年度确定分类预算指标后，定期向医疗机构公布基金运行和月度结算情况，稳定医疗机构预期。
（二）突出“价值医疗”导向，提高基金使用支付效率
1.从控制医保支出向控制医疗费用增长转变。建立医疗总费用（包括医疗保障基金支付和个人支付）一体管控的医保支付机制，有助于减少过度医疗、防止增加患者负担等情况，控制医疗费用过快增长。
2.从保障医疗的普遍性向同时兼顾特殊性转变。基于临床医学的普遍性和大数据分析，建立符合DIP2.0技术规范，充分体现贴近临床、符合实际的病种目录库构成和分值确定。针对具体病例的特殊性，完善了偏差病例校准机制和特殊病例单议机制，保障复杂危重病例充分治疗。
3.精神病治疗从“收容式”向“治疗式”转变。一是将精神病长期住院纳入DIP按床日付费病种，单独编制支出总额预算，保障基本治疗需求和社会稳定需要；二是对超出卫健部门核定床日30%以上的病床不予支付，促进医疗服务质量和安全，引导医疗机构从规模扩张向内涵发展转变。三是实施月预结算，切实减轻各精神专科的垫付资金压力。
（三）突出“三医”协同治理，助推各项医改工作落地见效
1.支持高水平医院高质量发展。支持高水平医院收治新药耗新技术使用、复杂危重症等不适合按DIP标准支付的特殊病例，根据相应规则进行补偿支付；支持高水平医院、国家区域医疗中心、重点专科建设、全省医保医药服务评价工作中创先争优的给予系数加成，按省规定最高上限设置加成系数，支持高水平医院高质量发展；增设年度按病种分值付费风险调节金，主要用于年度清算时合理超支分担，支持鼓励通过精细化管理医保政策落实到位的医疗机构获得更多基金分配。
2.支持县级医院的稳定和发展。对县域住院率达到卫健部门考核标准的县（市、区），对牵头总医院设置专门加成系数，考核系数最高可加成1.2个百分点。对县级公立医疗机构评定的市级重点专科，适当提高系数加成，实行倾斜支付政策。
3.支持基层医院分级诊疗、分类收治。制定基层病种和中医优势病种，在不同等级医疗机构实行同病种同治疗同分值，让基层医疗机构收治基层病种有动力。对具有卫健部门评定的中医优势特色专科，视为同等重点专科，纳入系数加成考核。
4.保障群众合理用药。对国家谈判药品的费用按规定单独核算保障，确保各医疗机构不因费用总额控制影响国家谈判药品的落地使用。