2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行。《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则作了明确规定。

    一是坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。在欺诈骗保案件中，直接证明行政相对人内心“主观故意”往往非常困难。根据《中华人民共和国行政处罚法》和最高法裁判有关意见，行政处罚对行政相对人的主观过错采取客观推定原则，即存在违法行为，推定其存在主观过错。除非行政相对人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。

    《实施细则》在法律责任章节第二十八条规定，要求首先存在《条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。推定的合理性在于组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。

    二是细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。除了主观故意的推定规则，《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。骗保行为的具体情形有第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的规定、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定和第二十七条五种“其他骗取医保基金支出的行为”的规定。这些客观行为可直接认定为欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。