合肥市新农合大病保险工作在市委、市政府的高度重视下，在卫生主管部门新农合经办机构与商业保险机构的紧密合作下，从2013年开始试点，目前已全面展开，现将有关情况汇报如下：

    一、工作开展情况

    按照省发改委等6委厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号），和原省卫生厅、省财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案（2013版）的通知》（皖卫农〔2013〕7号）文件规定，我市于2013年正式建立了新农合大病保险制度，当年所辖巢湖市作为省级试点县（市）之一，大病保险交由商业保险机构承办，其他四个县（长丰县、肥东县、肥西县、庐江县）同时开展大病保险工作，但由新农合经办机构自行承办。2014年按照省卫生计生委和省财政厅大病保险由商业保险机构承办的县（市）比例不低于50%，以及省、市政府将大病保险工作纳入民生工程的要求，我市明确四县一市2014年扩大试点地区覆盖面达到80%（省定目标为50%），即开展由商业保险机构承办大病保险的统筹地区扩大到巢湖市、长丰县、肥西县、庐江县；肥东县继续试点由新农合经办机构自行承办大病保险工作。各统筹地区符合条件的城乡居民享有大病保险补偿政策的人群覆盖率100%。

    截止10月份，各县（市）均完成了与承办大病保险的商业保险机构的招标、签订承办合同等工作，其中巢湖市、长丰县由中国人民财产保险公司承办，肥西县、庐江县由安徽国元保险公司承办，肥东县由新农合经办机构承办。目前，已拨付商业保险机构大病保险基金1036.44万元，共补偿12420人，补偿金额6821.32万元。其中由商业保险机构办理补偿2521人，补偿金额1675.59万元；新农合经办机构办理补偿9899人，补偿金额5145.73万元。

    二、经验做法

   （一）承办商业保险机构的确认。依据《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》，2013年省级卫生、财政部门统一招标中标的国元农业保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司等3家商业保险机构作为我省新农合大病保险承办机构，具有2014年、2015年新农合大病保险承办资格。县（市）综合考虑承办管理能力、人均筹资额等因素，从3家中标商业保险公司中，通过双向选择，确定1家商业保险机构承办本县新农合大病保险。统筹地区新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同，明确双方的责任、权利和义务，分合同有效期1年，到期后可续签或改签。

   （二）资金筹集。2014年我市参合居民为410.75万人，按要求新农合大病保险资金以新农合统筹地区为单位筹集，原则上按照每年度每参合人口15元的标准从统筹地区新农合基金累计结余中列支，但经各县（市）商谈，实际筹资标准分别为15-18元。

   （三）资金管理。商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

   （四）资金用途及合规费用范围。资金用途为支付新农合大病保险合规可补偿费用，以及支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。根据省文件规定，省内非定点医疗机构发生的医药费用等16种费用不列入新农合大病保险合规费用范围计算。

   （五）补偿标准与补偿办法。我市大病保险起付线定为2万元。参合患者合规的住院及特慢病门诊费用，按照减去新农合已补偿费用，减去原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算），再减去大病保险起付线核定。新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。其中实施按病种付费的住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

    大病保险实行分段补偿比例，最低2万元以下部分，省内医疗机构补偿比例为40%，最高15万元以上部分，补偿比例为80%；省外医疗机构同费用段补偿比例各下调5%（合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例）。

   （六）大病保险的报销。

    一是自愿选择原则。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次以上大病保险补偿，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

    二是报销的次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

    三是补偿地点，可有两种方式：

    1.承办商业保险机构在定点医疗机构办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

    2.在县级新农合经办机构或者商业保险机构办理大病保险结报，原则上在参合年度次年2月份之前完成结报服务。

   （七）具体承办。总体来看，承办新农合大病保险的保险公司，基本上都能做到，1.成立领导小组，履行社会责任。2.成立专业团队，培训上岗服务。3.设立服务窗口，制度流程上墙。4.简化理赔流程，提高服务效率。5.加大宣传力度，普及公众知晓。6认真管控费用，保证合理支付。

    三、存在问题

    1、保险公司反映盈利率偏低。我省城乡居民大病保险统一规定盈利率为1.5%，其中要扣除保险保障基金（0.8%）和安徽省水利基金（0.04%），仅有0.66%的可用费用，因此反映费用不足。

    2、赔付进度相对比较缓慢。一是承办保险机构在收取参合居民相关报销材料后，需交由其内部的理赔中心逐级上报，待省公司审批后才能兑付，因而赔付进度缓慢。二是因未实现“一站式”服务，部分参合住院患者在定点医疗机构出院后不能直接享受大病保险再次补偿的结算，个人也未预留任何联系方式，还须通过所在乡镇、街道合管站通知患者递交相关材料后才能办理兑付手续，故而影响赔付进度。

    3、信息独立影响数据统计与分析。目前承办保险机构的赔付管理系统未与合作医疗管理系统实现无缝对接，这不仅影响了赔付速度，也影响相关数据传输，对系统分析大病保险运行情况带来一定困难。

    4、承办保险公司医疗巡查和医疗审核有待加强。因此项工作开办时间较短，保险公司在人员配置、人员培训、硬件投入等方面仍有不足，一定程度上制约了公司医疗巡查和医疗审核工作的开展。

    四、意见建议

    1、进一步加大宣传力度，让参合患者及时准确了解大病保险相关政策；

    2、进一步加大工作力度，让已经前来办理大病保险的尽快获取补偿款；

    3、进一步加强新农合经办机构与商业保险承办机构的沟通协作，把大病保险的惠民政策落到实处。

    4、进一步督促商业保险承办机构，尽快实现管理系统平台无缝对接，更好促进此项工作开展。

合肥市卫生局

二○一四年十一月十六日