解读处室：医药管理和待遇保障处

    联系人：葛慧敏

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    一、出台背景和依据

    近年来，我市医保定点医药机构数量持续增长，截至2025年5月底，全市定点医疗机构达2754家、定点零售药店3204家，千人定点医疗机构床位数、定点零售药店数已超出医保基金承受能力，部分区域出现同质化竞争、资源浪费现象。2025年5月，《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）明确“严把定点医疗机构入口关，合理确定定点医疗机构资源配置。各统筹地区医保部门要综合考虑群众医疗需求，医保基金支撑能力、区域医疗卫生资源规划等因素，合理确定本地区定点医疗机构资源配置”。为贯彻落实14号文件精神，制定《关于进一步加强医保定点医药机构管理的通知》。

    二、起草过程

    1.前期调研。市医保局待遇处梳理国家及省最新政策要求，结合我市医保基金运行数据，组织县区上报医药机构分布现状，形成初步思路。

    2.征求意见。2025年5月22日至6月22日在局官网挂网公示征求公众意见，累计收集建议11条，采纳及部分4条，未采纳7条，已进行反馈说明。书面征求了市卫生健康、市市场监管局及各县（市）区医保部门意见。

    3.公平竞争审查。2025年6月25日委托第三方机构开展公平竞争审查，确保政策符合反垄断要求。

    三、工作目标

    优化我市医药机构资源配置，细化定点准入，加强日常管理、基金监管等具体措施，保护医保基金安全，更好保障广大参保人员合法权益。

    四、主要内容

    主要内容包括四部分，围绕“规范准入、强化管理、严控风险、提升服务”构建全流程管理体系，核心措施如下：

    （一）严把医保定点准入关。一是加快资源规划编制，协同卫健部门编制定点医药机构资源配置规划，结合参保需求、基金能力、区域医疗资源现状，明确总量控制与布局标准。二是严格增量管控，基金赤字或结余不足3个月的县（市），原则上不新增涉及统筹支付的定点机构，确需增加的须经县（市）医保局集体研究后报市医保局批准，市区新增定点须经市医保基金管理中心研究并报市医保局批准。三级医疗机构500米内无“双通道”药店的，可从上年A级信用药店中择优新增1家，保障特殊药品供应。500米内同类型机构达2家的，不再新增；三是细化准入条件，新增定点须符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号），落实药品追溯码管理，严禁“挂证”行医；新建、在建医疗机构须在1个月内向属地医保部门备案，未备案的不纳入统筹支付范围。四是规范执行医药服务价格，非公立医疗机构申请纳入医保定点的，应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，原则上不高于其他定点医疗机构价格水平。五是规范过渡期管理，新定点设6个月政策辅导期，期间原则上不开通异地结算；违规的延长辅导期或直接解除协议，强化准入后监管。

    （二）加强定点机构日常管理。一是强化协议履约：完善医保服务补充协议，细化履约评价指标；运用大数据实现费用智能审核全覆盖，对异常数据实时预警。二是优化支付管理推动按病种付费等多元支付方式，规范病案首页与结算清单管理；严禁以费用限额为由强制患者院外购药，院外必需药品费用计入病种付费总额，保障患者权益。三是规范药品采购，公立机构必须通过省级平台采购药品耗材，实际采购价低于平台价的及时报备；新增定点自协议签订之日起执行平台采购，存量机构设过渡期逐步规范；鼓励非公立机构参与集采，优先选用质优价宜的中选产品。四是规划医保药品外配处方管理，各级医保部门要指导定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理。五是加强重点人群管理，对困难群众、精神疾病患者等实行分类标识与动态监测，排查异常住院风险；为慢特病患者提供多次住院便利，重点监管长期住院、高频住院等异常行为。

    （三）保持基金监管高压态势。一是全流程监管，开展全覆盖检查、专项整治与大数据筛查，打击“回流药”倒卖、空刷医保卡等行为；公开举报渠道，落实奖励制度，激发社会监督；依托智能监管子系统，实现事前预警、事中干预、事后核查全流程管控。二是多部门联动，无证行医、伪造病历等线索移交卫健部门；制售假药、非法挂证等线索移交市场监管部门；涉嫌欺诈骗保犯罪线索移送公安机关，党员干部违纪线索移交纪检监察机关。三是动态退出机制，对虚构服务、伪造材料、拒不配合检查等行为，暂停结算或直接解除协议；未按规定保管医学文书、电子信息的，7日内未整改的解除协议，强化机构主体责任。

    （四）提升医保服务能力。一是强化政策培训，定期组织定点机构开展医保政策、协议管理培训，指导医务人员准确解读政策，避免因误读引发舆情。二是推动机构提质，鼓励医疗机构减床提质、升级服务内涵，减床机构不核减基金指标；支持零售药店连锁化、规范化经营，降低成本，提升竞争力。

    五、创新举措

    （一）构建动态准入调控机制。将医保基金支撑能力、区域医疗资源饱和度与定点新增挂钩，对基金结余不足的地区实施增量管控，通过“总量控制+布局优化”避免同质化竞争。

    （二）创新设置6个月政策辅导期。对新定点机构实行“准入即监管”，同步强化异地结算权限梯度开放管理，从源头降低违规风险。

    （三）实施分类激励与退出机制。对医疗机构推行“减床提质”激励，减床不核减基金指标，引导机构从规模扩张转向内涵提升；对零售药店鼓励连锁化、规范化经营，降低运营成本。

    六、保障措施

    市医保局将强化基金监管高压态势，扎实推动医保基金管理突出问题专项整治工作。依托医保智能监管子系统，实现事前、事中、事后全流程监管。完善定点医药机构动态退出机制，对符合条件的重大违法违规行为，及时解除医保协议。

    七、下一步工作

    根据要求，一是高度重视医保定点医药机构管理工作，加强组织领导，层层明确责任；二是强化医保政策培训，加强对定点医药机构业务指导和监督检查；三是推动定点机构规范提升，鼓励医疗机构升级改造、减少床位、提升内涵；四是认真组织全市各级医保部门做好政策宣传解释工作。