各乡（镇）人民政府、街道办事处，市政府有关部门，市直有关单位：

    《乐平市2013年新型农村合作医疗实施方案（暂行）》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

乐平市人民政府办公室

2012年12月31日

乐平市2013年新型农村合作医疗实施方案（暂行）

为进一步巩固新型农村合作医疗制度，根据卫生部及省合医办有关文件精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。

一、基本原则

坚持政府组织，以家庭为单位自愿参加原则，参合率稳定在98%以上。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理规避透支风险，充分发挥基金效益。坚持以大病统筹为主，门诊补偿为辅的补偿模式，努力提高参合农民的受益水平和扩大受益面。

二、参合管理

1．持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合。

2．选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。

3．2013年出生的新生儿，其父母等家庭成员已按规定参合的，凭出生证明、户口簿等材料免费办理参合手续，享受新农合待遇，2014年起按规定缴纳参合费用。

4．农村低保、五保供养、重点优抚、农垦职工及失地农民等对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行，并在2013年2月28日前缴入新农合基金专户。

5．从2013年开始，以当年4月1日至次年3月31日为一个参合年度。

三、基金管理

（一）基金筹集

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2013年人均筹资水平为340元，中央及地方各级财政的补助资金为每人280元，农民参合自缴经费为每人60元。

（二）基金分配

1．大病统筹基金。大病统筹基金290元，用于参合农民住院补偿、门诊慢性病补偿、住院分娩补偿及各种政策性专项补偿。

2．门诊统筹基金。 门诊统筹基金50元，用于参合农民在户籍所在地乡、村两级定点医疗机构普通门诊的补偿。

四、补偿管理

（一）住院补偿

1．住院补偿设置

（1）住院起付线。按定点医疗机构设立四级起付线：乡（镇）级定点医疗机构100元，市级定点医疗机构300元，市外定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。 起付线以下为个人自付部分。对农村低保对象、五保供养对象在本市内定点医疗机构就诊的，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

（2）住院补偿封顶线。住院补偿封顶线为10万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

（3）住院补偿比例。乡（镇）级定点医疗机构为90%，市级定点医疗机构为80%，市外定点医疗机构为60%，非定点医疗机构为45%。外伤病人住院补偿比例与上年保持不变，仍为乡（镇）级75%，市级55%，市外定点35%，非定点医疗机构25%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线后再按规定的补偿比例计算。

（4）提高重大疾病保障水平。对耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围。此15类疾病患者在省、市级定点医疗机构住院补偿比例提高到70%。

（5）剖宫产按住院补偿。

（6）实行最低补偿标准。参合农民住院补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。如1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。

（7）统一使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》。参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物报销比例提高10%。在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院，药事服务费按参合人员住院使用基本药物总量的15%，由新农合基金补偿。

（8）在市级定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病的，补偿比较同等级医疗机构西医治疗提高10%。

（9）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字〔2007〕31号）执行。支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入新农合可报费用，其中高值耗材严格执行政府招标采购价格，未经政府招标采购的高值耗材及进口耗材不予支付。

（10）严格办理网上入院登记。参合农民因病在市内定点医院住院，要求在入院后72小时内(含休息日、节假日)凭新农合卡和身份核实表办理网上登记手续。

（11）市外就医实行转诊备案制度和直补。参合农民到市外就医须按规定到市农医局办理转诊手续。除意外伤害患者外，参合农民持身份证、户口簿、新农合卡及市外就医转诊证明，到省、市级定点医疗机构就医并实行直补（即时结报）。

（12）因打架、酗酒、自杀（残）、违法犯罪、交通事故(包括酒后驾驶及违反交通规则驾驶)、工(公)伤事故、医疗事故以及其他有第三者责任的意外伤害所发生的医药费用新农合不予补偿。

2．其他专项补偿。

农村孕产妇住院分娩、“光明微笑”工程、农村儿童先天性心脏病和白血病救治、爱心医疗救助、尿毒症免费血透及15类重大疾病救治对象等补偿办法，按有关规定执行。

（二）门诊慢性病补偿

将恶性肿瘤、慢性肝炎（含肝硬化）、慢性肾病、脑卒中后遗症、糖尿病、精神病、系统性红斑狼疮、结核病（日援项目除外）等8种门诊慢性病列入门诊慢性病补偿范围。门诊慢性病免起付线，补偿比例按同级医院住院补偿比例执行，封顶线为3000元。同时将恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的医药费用按住院补偿办法进行补偿。

（三）门诊统筹补偿

门诊统筹补偿范围包括一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射费及药事服务费）和药品费。

1．一般诊疗费补偿标准：参合农民在乡（镇）卫生院门诊就诊，新农合补偿8元/次，个人自付2元/次；在村卫生所就诊，新农合补偿5元/次，个人自付1元/次。

2．药品费补偿标准：不设起付线，补偿比例为60%。

3．封顶线：以家庭为单位，按每人每年50元计算。当差额部分（封顶线减去当年已补偿金额）不足时，一般诊疗费补偿优先于药品费补偿。当年未达到封顶线的家庭，下年度连续参合的，可将差额部分（封顶线减去当年已补偿金额）计入下年度，以提高下年度门诊统筹封顶线。

4．乡（镇）卫生院门诊次均费用限额为40元，村卫生所门诊次均费用限额为30元。门诊统筹资金由市农医局统一管理，以乡（镇）为单位实行总量控制，不得超支，结余部分转下年度使用。历年家庭账户余额可用于冲抵门诊统筹医疗费用的个人自付部分。

五、补偿程序

（一）住院补偿

参合农民在本市内定点医疗机构住院只交纳自付费用，新农合补偿款直接减免，由医疗机构与市农医局结算；在本市外定点医疗机构住院，出院时凭新农合卡、转诊证明、住院发票、费用清单及出院小结在就诊医疗机构获取补偿；在市外非定点医疗机构住院，出院后携相关资料到户籍所在地乡（镇）农医办办理补偿手续。

（二）门诊补偿

参合农民在乡（镇）、村定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合卡，由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用。

（三）门诊慢性病补偿

1．慢性病患者在市内就医实行定点管理，定点医疗机构软件必须满足门诊发票附带药品清单功能要求，且医院门诊收费系统与新农合软件接口。慢性病患者在市内定点医院就诊，持慢性病就诊卡、身份证、新农合卡等材料，可直接减免补偿款，只交个人自付费用。

2．在市外医院就诊的，每年6月和12月份携带新农合卡、户口本、门诊慢性病就诊卡、门诊病历、门诊发票及清单到乡（镇）农医办办理补偿手续。

六、基金监督

要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强组织领导，落实各级各相关部门的监管职责，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。要加强基金管理，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。严格执行新农合基金财务会计制度，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。将新农合基金列入审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。严格执行新农合三级定期公示制度，确保新农合基金专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。