各镇乡人民政府、街道办事处，区政府各委办局，各区属机构：

    现将《怀柔区2013年新型农村合作医疗统筹及补偿办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

北京市怀柔区人民政府

2012年12月6日

怀柔区2013年新型农村合作医疗统筹及补偿办法

    为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障水平，按照《北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于调整和完善本市新型农村合作医疗筹资标准和补偿政策意见的通知》(京政办发〔2007〕55号)、市卫生局《关于印发2012年基层卫生工作要点的通知》(京卫基层字〔2012〕4号)以及市卫生局《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》(京卫基层字〔2012〕16号)要求，结合本区实际，现就做好2013年新型农村合作医疗统筹及补偿工作，制定本办法。

    一、适用范围

    本办法适用于具有本区农业户口的农村居民。农民以户为单位，自愿参加新型农村合作医疗，当年参合当年受益。

    二、基金筹措

    (一)基金来源

    2013年新型农村合作医疗基金按实际参加新型农村合作医疗人均640元的标准筹措。其中，市财政每人每年补助135元；区、镇乡两级财政按6：4比例负担，区财政人均补助243元，镇乡财政人均补助162元；农民个人缴费每人每年100元。

    (二)统筹基金缴纳

    1.统筹基金缴纳程序。各镇乡社保所负责对辖区参合人员情况进行严格审核，将符合条件的参合农民基本信息录入北京市新型农村合作医疗信息管理系统，同时收缴个人需缴纳的基金，并为农民开具缴费凭证；填写参合缴费汇总表，加盖镇乡政府公章后报区新型农村合作医疗办公室，并于2013年1月10日前一次性将基金全部上缴区财政专户。区财政适时将区、镇乡财政补助资金拨入社会保障基金财政专户。

    2.统筹基金缴纳时间。农民个人缴费时间为2012年12月10日至2013年1月10日，逾期未缴者视为自动放弃当年参加新型农村合作医疗的权利。

    (三)统筹基金管理

    1.本区新型农村合作医疗统筹基金纳入区财政社会保障基金专户，实行收支两条线管理。区财政从基金专户中预拨补偿款，用于参合农民医疗费用补偿。区新型农村合作医疗办公室定期向区新型农村合作医疗管理委员会汇报统筹基金使用情况。各镇乡每季度要在镇乡、村两级公示栏向农民公示补偿情况，并接受区新型农村合作医疗管理委员会和有关部门的监督检查。

    2.加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度。防范基金风险，提高使用效率，继续加强对区新型农村合作医疗基金的监督检查，并将新型农村合作医疗基金列入区审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。

    3.设立新型农村合作医疗风险基金。按照市财政局、市卫生局《关于印发北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法的通知》(京财社〔2008〕2535号)要求，新型农村合作医疗风险基金从筹集的新型农村合作医疗基金中提取，提取比例为统筹基金总额的10%。

    三、医药费补偿

    (一)补偿原则

     根据定点医疗机构级别确定本区新型农村合作医疗医药费补偿比例、补偿起付线和封顶线。

    (二)就医范围

     1.本区各级各类公立医疗机构(含社区卫生服务机构)以及北京康益德中西医结合肺科医院、北京世纪兴华医院、北京仁和通医院、北京健永圣杰科技有限公司医院。

     2.参合人员因病情需要到区外新型农村合作医疗定点医疗机构就医时，须经区内二级医院出具转诊证明。

     3.因急诊(病情危重需就近抢救)在非定点公立医疗机构住院治疗的，在渡过危险期(原则上不超过2周)后，应及时转入怀柔区新型农村合作医疗定点医疗机构治疗。

     (三)补偿范围

     2013年新型农村合作医疗补偿范围为参合农民在规定的就医范围内，因病发生的基本医疗保险目录内的住院、门诊医药费用、计划内正常分娩发生的住院医药费用。超过农村孕产妇住院分娩财政补贴的部分，按比例补偿。享受《怀柔区贫困孕产妇生育救助暂行办法》(怀民〔2005〕57号)及参加生育保险的人员，不再享受此项政策。

     (四)补偿标准

     1.医药费补偿比例

     (1)门诊补偿

     普通门诊医药费补偿比例为50%。门诊特病补偿比例为：辖区内公立一级医院及社区卫生服务机构为80%；辖区内二级医院、4家民营医院及辖区外医院为70%。门诊特病为因患恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植(或肝肾联合移植)术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血、血友病在门诊所发生的医药费用。

     (2)住院补偿

     根据定点医疗机构级别确定本区新型农村合作医疗住院医药费补偿比例，即：辖区内公立一级医院及社区卫生服务机构为80%，辖区内二级医院及4家民营医院为60%，辖区外医院为50%。

     学生儿童住院医药费补偿比例是：辖区内公立一级医院及社区卫生服务机构为80%，辖区内二级医院、4家民营医院及辖区外医院为70%。

     15种大病住院医药费补偿比例是：辖区内公立一级医院及社区卫生服务机构为80%，辖区内二级医院、4家民营医院及辖区外医院为75%。15种大病为：恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析)、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(与城镇职工医保范围一致)、重性精神病(即《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》(京卫妇精字〔2011〕4号)明确的13种重性精神疾病)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂。

     辖区内公立中医专科医院(区中医医院)中医药技术服务项目在原补偿比例的基础上提高5%。

     符合“学生儿童白血病、先天性心脏病(以下简称”两病“)按病种付费”条件和要求的，按“两病”政策补偿。

     2.补偿起付线

     普通门诊补偿起付线标准，辖区内一级医院为100元，辖区内公立二级医院和4家民营医院及辖区外定点医疗机构为550元。普通门诊起付线全年各扣除1次。

     门诊特病起付线标准为1300元，全年扣除1次。

     住院起付线标准，辖区内一级医院为300元；辖区内二级医院(包括区内4家民营医院)为1000元；辖区外定点医院为1300元。在不同级别医疗机构住院，按就医医疗机构起付线标准扣除起付线。在同级别医疗机构两次及以上住院，按就医医疗机构起付线标准50%扣除起付线。

     3.补偿封顶线

     门诊医药费补偿封顶线为3000元。

     住院和门诊特病医药费补偿年累计封顶线为18万元。

     (五)有下列情形之一的，不纳入新型农村合作医疗补偿范围

     1.根据《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》支付范围外的费用；

     2.非病情需要到非定点医疗机构发生的医药费用(病情危重需就近抢救的除外)；

     3.因打架斗殴、自杀、自伤、自残、吸食或注射毒品、戒毒、酗酒、试管婴儿、烟花爆竹致伤、他人侵害等造成伤害和后遗症的医疗费用；

     4.因医疗事故、违章作业、交通事故、刑事案件以及其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用；

     5.疗养费用、网络成瘾症治疗等产生的医疗费用；

     6.因生理缺陷而施行整容、美容、矫治手术的医疗费用；

     7.国家和本市规定不予支付的其他情形。

     (六)补偿程序

     1.审核程序

     农民医药费补偿实行镇乡、区两级审核。镇乡社保所每月20日前(法定节假日、公休日顺延)，将本镇乡参合农民的住院及门诊医药费用单据收齐、初审，相关数据录入北京市新型农村合作医疗信息管理系统后，报送到区新型农村合作医疗办公室。区新型农村合作医疗办公室对各镇乡上报的参合农民医药费单据及网上数据进行复审。

     2.付款方式

     参合农民医药费用补偿款由北京农商银行代发。每月底，区新型农村合作医疗办公室将核准后的医药费用补偿款通过北京农商银行存入参合农民个人账户。

     3.医药费补偿需提供以下材料

     (1)住院医药费补偿需提供：《北京市住院收费专用收据》、《出院费用补偿凭证(费用清单)》、《出院诊断证明》。在本区外就医的，需要同时提供《转诊证明》。因急诊(病情危重需就近抢救)在非定点公立医疗机构住院治疗的，办理补偿手续时需同时提供急诊和住院病历复印件。17周岁及以上在校学生，补偿时需同时提供在校证明原件，并加盖所在学校公章。

     (2)特殊病种门诊医药费用补偿时需提供《北京市门诊收费专用收据》、费用明细清单、《诊断证明》和处方。

     (3)普通门诊医药费补偿时需提供《北京市门诊收费专用收据》，并附有明细清单。

     4.新型农村合作医疗医药费用每月补偿1次。

     四、定点医疗机构管理

     为切实维护参合农民利益，保障新型农村合作医疗基金安全，2013年将继续严格执行《怀柔区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，进一步规范医疗机构的医疗行为，加强监管，使有限的新型农村合作医疗基金发挥更大效益。

     (一)各定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗的各项政策规定，健全组织管理机构，成立由院长任组长、主管副院长任副组长的新型农村合作医疗领导小组，按业务量配备专职或兼职工作人员，并在区新型农村合作医疗办公室备案。

     (二)定点医疗机构要加强医务人员医德医风教育，正确处理社会效益和经济效益的关系。要加强内部管理，强化服务意识，改善服务条件，优化服务流程，为参合人员提供质优、价廉、便捷的医疗服务。

     (三)定点医疗机构要合理检查，合理用药，严格执行诊疗护理规范和出入院标准。严格控制参合人员的年门诊费用和住院次均费用及其他医药费用。(四)定点医疗机构要如实为参合人员提供《北京市住院收费专用收据》、《出院费用补偿凭证(费用清单)》、《出院诊断证明》以及《转诊证明》。公立医疗机构要使用财政部门统一印制的医疗收费票据；民营医疗机构要使用税务部门统一印制的医疗收费票据并附有费用明细清单。

     (五)区新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会、技术指导组要定期或不定期对定点医疗机构进行检查。对出现违反有关法律、法规和规定行为的定点医疗机构，视情节轻重给予通报批评、取消定点医疗机构资格等处理，并赔偿损失。

     五、有关问题

     (一)根据《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》确定新型农村合作医疗医药费补偿项目，超出部分由农民个人承担。

     (二)学生儿童指具有本区农业户籍，且在本市各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童(包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁及以下非在校少年儿童)。

     (三)发生住院费用的主要原因为15种大病中的任何一种，即可按15种大病的住院补偿比例进行补偿。

     (四)参加新型农村合作医疗的低收入人群、低保人员、优抚对象等人员，符合新型农村合作医疗医药费用补偿条件，在办理新型农村合作医疗补偿手续后，再按其他相关政策进行补偿。

     (五)参合人员凭医药费用单据原件进行补偿，复印件一律不予补偿。

     (六)受就诊医疗机构条件限制需要转院诊治时，患者本人或家属应主动向转诊医生说明并要求将患者转至怀柔区新型农村合作医疗定点医疗机构，否则造成的在非定点医疗机构所发生的医疗费用新型农村合作医疗不予补偿。

     (七)参合人员在本年度内参加城镇医疗保险等其他社会保障制度的，不再享受新型农村合作医疗医药费用补偿，参合个人缴费部分不予退还。

     (八)任何人不得以任何形式骗取新型农村合作医疗基金，一旦发现，由所在镇乡社保所负责追回资金，并对其进行批评教育，情节严重的，将移交司法机关依法处理。

     (九)各镇乡参合人员信息包括：姓名、身份证号码、医疗证号、银行账号等，所填内容要完整、清楚、准确。

     (十)参合农民发生医药费(门诊或者住院)达到起付线后，应在规定时限内将补偿所需材料交到镇乡社保所，办理相关补偿事项。为使参合人员及时领取补偿款，确保当年统筹基金及时结算，参合人员在2013年度发生的医药费用应在2014年1月15日前上交给本村新型农村合作医疗协管员，村级初审后及时上报到镇乡社保所，镇乡社保所核算录入后于2014年1月25日前报区新型农村合作医疗办公室。逾期不报者，视同自愿放弃补偿。

      六、本办法自2013年1月1日起施行，执行中的具体问题由区新型农村合作医疗办公室负责解释。