各县（市）区卫生健康局，各市管相关医疗机构，各医疗质量控制中心:

    为进一步加强我市医疗质量控制中心的建设和管理，完善构建我市医疗质量管理体系，提高医疗质量与医疗安全，促进医疗事业稳定持续发展，经市卫生健康委研究并制定了《丹东市医疗质量控制中心管理办法（2023-2025年度）》，现印发给你们，请各地、各单位遵照执行。

丹东市卫生健康委员会

2023年 10月16日

丹东市医疗质量控制中心管理办法（2023-2025年度）

第一章  总则

第一条 为加强医疗质量控制中心的建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，促进医疗机构相关专业医疗质量持续提升，保障人民群众的健康权益，根据《医疗质量管理办法》(原卫生和计划生育委员会令第 10号)、《医疗质量控制中心管理办法（试行)》（卫医政发〔2009〕51号）和《辽宁省医疗质量控制中心管理办法》（辽卫发〔2017〕44号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗质量控制中心（以下简称质控中心）是指由市卫生健康委设立的对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的组织，质控范围原则上为市卫生健康委负责审批管理的医疗机构。

第三条 各县（市）卫生健康行政部门根据辖区实际情况，参照设置相关专业的医疗质量控制小组(以下简称质控小组)，质控范围为各县（市）卫生健康行政部门负责审批管理的医疗机构。

第四条 质控中心和质控小组共同组成我市医疗质量控制网络，对全市各级各类医疗机构的医疗质量进行管理与控制。

第二章  职责

第五条 市卫生健康委负责质控中心的规划、设置、管理与考核，指导全市医疗质量管理与控制工作。市卫生健康委成立医疗质量管理综合办公室 (以下简称“综合办”)，主任由市卫健委分管副主任担任,成员由医政医管科及市医学会相关人员组成。市综合办的主要职责是:

(一)承担市级医疗质量控制日常管理工作；

(二)对接省质控办，协调、指导市级质控中心开展工作;

(三)对市级质控中心的工作进行评估、检查、考核;

(四)编制质控中心年度医疗质控报告汇编，定期向市卫健委报告全市质控工作情况;

(五)承担市卫生健康委交办的其他工作。

第六条 各县（市）卫生健康行政部门负责质控小组的规划、设置、管理与考核，督促开展本辖区内的质控工作。质控小组接受相关专业质控中心的业务指导。

第七条 质控中心经市卫生健康委批准成立，接受省质控中心的业务指导，开展相关专业的医疗质控工作，推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是:

(一) 拟定相关专业的质控指标、标准、程序和质量管理要求；

(二) 拟定及实施专业医疗质控计划，开展医疗质控督查，反馈督查结果;

(三)对医疗机构进行医疗质控指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；对质控过程中发现的疑似违法违规情形及时上报市综合办;

(四)指导质控小组开展工作;

(五)推进相关专业信息化建设，建立相关专业的医疗质控信息资料数据库;

(六)收集、分析医疗质量数据，定期上报医疗质控信息;

(七)开展我市相关专业人员的质控培训;

(八) 协助卫生健康行政部门，对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备应用等工作进行调研和论证;

(九)市卫生健康委交办的其他工作。

第八条 质控中心应当按照市卫生健康委的要求开展医疗质控工作，实行主任负责制。质控中心主任的职责是:

(一)负责组织全市本专业质量控制的日常工作;

(二)组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关方针政策、法律、法规、规章、规范、指南和标准;

(三)组织质控中心成员制定与修订本专业质控规划与实施计划，建立、健全质控指标体系和信息流通体系，制定与落实质控实施方案;

(四)负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价,并对质控的信息真实性进行抽查复核;

(五)组织研究和学习推广国内外、省内外本专业质控工作的先进经验和适宜新技术新方法;

(六)定期报告本专业质控情况、存在问题及对策、意见和建议。

第九条 各县（市）区卫生健康行政部门、各医疗机构应指定专人担任质控工作联络员，负责与质控中心沟通联系及进行本辖区本单位的质控管理工作，并按要求定期上报本辖区、本单位医疗质量控制情况报告。

第三章  设置

第十条 市卫生健康委根据医疗机构不同专业医疗质控需要，设立不同专业的质控中心。原则上同一专业只设一个质控中心，综合办可根据质控管理需要对质控中心进行撤销、整合。

第十一条 承担质控中心工作的医疗机构（以下简称承担单位）应当符合下列条件:

(一)三级综合医院、具备相应技术和管理能力的二级以上专科医院、市中心血站;

(二)所申请专业综合实力较强，在本市具有明显优势，学科带头人在我市有较高学术地位和威望;

(三)所申请专业有完善的诊疗技术规范和医疗质控标准程序等相关规章制度;

(四)所申请专业有较完善的质量管理体系和良好的质量管理成效，且两年内未发生过重大医疗质量安全事件；

(五)具备开展医疗质控工作所需的办公场所、设备、经费和专(兼)职工作人员。

第十二条 质控中心主任应具备以下条件:

(一)市级本专业专家，具有良好的职业道德、较高的学术地位、较强的管理能力和组织协调能力，在同行中享有较高威望;

(二)遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过65岁，身体健康，能够胜任本专业质控工作;

(三)热心医疗质量管理工作，熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律、法规、规章、技术规范。

第十三条 少数带有一定特殊性的质控中心可由本行业社会

组织或其他专业机构承担。

第十四条 医疗机构申请承担质控中心工作，应当提交下列材料：

(一)《医疗机构执业许可证》复印件;

(二)本单位相关专业医疗服务能力与水平的情况;

(三)本单位相关专业医疗质量控制工作的开展情况;

(四)拟担任质控中心主任的资质条件，负责具体质控工作的专(兼)职人员数量、资质条件;

(五)拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措;

(六)拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备和经费的相关保障情况。

第十五条 市综合办组织专家组对申请材料进行审核，必要时进行现场审核。专家组根据审核情况提出审核意见，经综合审核结果择优确定拟承担单位，并进行公示，公示期为5个工作日。

市卫生健康委对公示无异议的或有异议但情况不属实的医疗机构，做出同意其承担所申请专业质控中心工作职责的决定。

第四章  运行

第十六条 质控中心专家委员会组成包括主任1名，同时原则上配备执行主任1名、副主任3～4名、委员若干名、秘书1名。

第十七条 质控中心主任由承担单位推荐，由市综合办依据本办法第十二条审核认定。质控中心专家委员会其他人选由质控中心主任提名，经市综合办审核并征得所在单位同意。专家委员会委员应是本专业专家，具备副高以上职称，在所在科室担任一定的行政职务，委员组成应兼顾系统平衡。

质控中心主任可根据实际工作需要，按上述程序和要求对专家委员会组成进行调整，并报市综合办备案。

第十八条 质控中心每年7月底前向市综合办报送半年工作总结;12月底前向市综合办报送年度质控报告、工作总结及下一年度工作计划。

第十九条 质控中心每年至少开展2次全覆盖的质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。   

第二十条 质控中心每年至少开展2次全覆盖的质控检查，并在全市范围内至少开展2次飞行检查。检查前应制定方案，报市综合办备案，市综合办应对各质控中心的检查方案进行统筹整合，尽量减少对医疗机构正常医疗工作的影响。相关医疗机构应配合质控中心的检查工作。

第二十一条 质控中心应在检查结束后10日内将质控检查结果报市综合办，市综合办对检查结果进行审核汇总，以质控简讯的形式定期发布。

第二十二条 检查工作中，对于医疗机构专业质控存在的问题，质控中心应向医疗机构出具质控报告，并保留客观证据，当场指导、要求医疗机构改正;对于检查不合格或存在严重质控问题的，应将相关情况报市综合办，经市卫生健康委同意向医疗机构下达整改通知，并抄送其上级主管部门、相关质控中心。

医疗机构应根据整改通知的要求，切实落实整改工作，并向质控中心和市综合办书面报告整改情况。质控中心负责对医疗机构整改落实情况进行追踪复查。

第二十三条 相关质控信息文档由质控中心妥善保存，保存期限为10年。

第二十四条 各承担单位要加强对质控中心的管理，纳入单位重点工作，明确分管领导和职能管理部门，积极支持质控中心开展工作，要为质控中心提供必要的条件，包括办公场所、办公设备、专（兼）职工作人员等，要保证资金支持，确保质控中心开展工作的材料费、差旅费、会议费、培训费、车辆使用等必要的工作费用。否则,视为承担单位放弃承担质控中心工作。

第五章  管理

第二十五条 市卫生健康委负责对质控中心承担单位、质控中心主任实行动态管理。

(一)质控中心承担单位每4年遴选一次。

(二)市卫生健康委认为质控中心主任需要调整的，承担单位应当重新推荐;承担单位认为质控中心主任需要调整的，可以向市综合办提出调整建议，并推荐新的人选。市综合办按照本办法第十七条规定的程序执行。

(三)市综合办依据《丹东市医疗质量控制中心年度考核标准》对质控中心进行考核。对考核不合格及承担单位放弃承担质控中心工作的，另行遴选，或由当次遴选成绩排名第二的候补承担单位作为质控中心的承担单位。

第二十六条 质控中心承担单位变更时，相关质控管理工作及资料应于市卫生健康委发布变更结果后1月内妥善、完整地进行交接。

第六章  附则

第二十七条 本办法由市卫生健康委负责解释。

第二十八条 本办法自发布之日起施行。《丹东市医疗质量控制中心管理规定（试行）》(丹卫发〔2018〕76号)同时废止。