一、政策背景

    中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见指出：“持续推进医保支付方式改革。·····科学制定总额预算，······推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，······”。为进一步强化参保人员医疗保障权益，提高医保基金使用效率，降低群众医疗费用负担，自治区医疗保障局印发了《自治区医保局关于开展部分康复住院病种按床日付费工作的通知》（桂医保规〔2024〕5号），对需要长期住院的病种，探索开展按床日付费，选择康复治疗人群较多的脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍患者开展按床日付费试行工作，有助于解除医疗机构对收治长期住院患者的顾虑，更规范地对患者进行康复治疗。为积极应对为进一步解决参保患者医疗康复长期住院遇到的实际问题，完善多元复合式付费改革，提高医保基金使用效率和住院康复治疗效果，回应康复住院人群长期住院需求，南宁市医疗保障局结合实际制定了《关于做好南宁市基本医疗保险部分康复住院病种按床日付费工作的通知》（以下简称《通知》）。

    （一）促进医疗康复住院保障更加充分

    近年来，南宁市医疗保障部门深入贯彻落实党中央、国务院、自治区及南宁市党委政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，聚焦人民群众急难愁盼问题，大力推进医保支付方式改革，在减轻住院患者经济负担、维护医保基金平稳运行、促进医疗机构良性发展等方面取得显著成效，缓解了群众“看病难、看病贵”的问题。但由于部分医疗机构从经济角度出发对收治需长期住院的康复治疗患者仍存在顾虑。《通知》的出台有助于医疗机构在提供医疗康复住院服务时享有更多选择，医疗保障更加充分。

    （二）促进医疗资源配置更加均衡

    据统计，2022年—2023年南宁市共有247家定点医疗机构收治主要诊断符合脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍的南宁市参保人员住院病例。将长期住院的康复治疗病例纳入按床日付费将有助于提升相关患者获取住院医疗服务的便利性，引导医疗资源合理配置，激发定点医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗成本的内生动力，从而减轻群众医药费用负担。

    （三）促进医疗康复住院付费方式更加完善

    根据改革进展情况，为进一步解决参保患者医疗康复长期住院遇到的实际问题，提升参保人员医疗保障水平，完善DRG付费改革配套政策，提高医保基金使用效率和住院康复治疗效果，规范对患者康复治疗，2022年以来，南宁市医疗保障部门深入各级医疗机构开展专题调研，实地走访基层医务人员，广泛征求相关部门意见建议，了解康复住院就医管理、群众和社会预期等情况，在充分调研测算、确保医保基金安全可持续的基础上，印发出台《通知》，该文件的出台有效填补了符合南宁市基本医疗保险康复住院病种特点的付费方式方面空白。

    二、政策依据

    制定《关于做好南宁市基本医疗保险部分康复住院病种按床日付费工作的通知》主要依据是《自治区医保局关于开展部分康复住院病种按床日付费工作的通知》（桂医保规〔2024〕5号），并参考了广西壮族自治区医疗保障事业管理中心有关政策。

    三、主要内容

    《通知》共六点，围绕部分康复住院病种按床日付费工作开展，主要内容如下：

    （一）明确康复住院按床日付费范围

    脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍，在临床急性期后，病情稳定，生命体征平稳且需要长期住院康复治疗的参保患者，主要诊断符合《按床日付费康复疾病诊断目录》，在经卫生行政部门批准，具备开展康复医疗服务条件的定点医疗机构进行康复治疗的费用，实行按床日付费。

    （二）明确康复住院按床日付费医保支付标准

    一是根据康复医疗特点，结合南宁实际，根据发病时间，采取梯度式下降的方式设置不同的康复床日付费标准。发病时间从第一次发病入院治疗时间算起。

    二是职工基本医疗保险甲级标准在桂医保规〔2024〕5号文件标准基础上上浮8%、乙级上浮5%、丙级暂不上浮；城乡居民基本医疗保险按桂医保规〔2024〕5号文件标准执行。

    三是经医疗机构综合评定，超过365天确需延长康复住院治疗的病例，参照181-365天康复床日付费标准康复床日付费丙级标准的90%执行，病例数实行总量控制，原则上不超过本统筹地区康复住院病例总量的5%。

    四是对于部分疑难、复杂，费用特别大的特殊病例，医疗机构可申报单列特殊病例，最高不超过按项目付费结算标准，病例数实行总量控制，原则上不超过本统筹地区康复住院病例总量的5%。

    （三）明确康复住院按床日付费结算管理

    一是申请康复住院病种按床日费用结算的定点医疗机构，经主管部门核准登记有康复医学、中医康复等诊疗科目，设立独立的康复科室，具备康复治疗所需的康复医师和康复治疗师，设置有康复治疗室并配备康复治疗专业设备。定点医疗机构向所属医保经办机构提出康复住院病种按床日费用结算申请。

    二是定点医疗机构按照桂医保规〔2024〕5号文件规定评定参保人员的功能障碍级别，并按对应的康复床日医疗类别进行医保登记。

    三是采用“月度预付、年终清算”的方式进行结算清算，其中月度按现行付费标准预付费用，年终按康复床日付费标准清算费用。

    四、实施时间

    自2025年1月1日起施行，有效期1年。如国家、自治区政策调整，由南宁市医疗保障局另行制定。