各县（区）卫生健康局，市直有关医疗卫生机构、民营医院：

  为认真贯彻落实国家、省市医疗卫生行业综合监管制度，督促指导医疗机构切实落实依法执业主体责任，推动我市医疗服务高质量发展，现将《惠州市2023年推进落实医疗机构依法执业自查工作实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

  惠州市卫生健康局  

  2023年4月27日  

 惠州市2023年推进落实医疗机构依法执业

  自查工作实施方案

  为认真贯彻落实国家、省市医疗卫生行业综合监管制度，督促指导医疗机构切实落实依法执业主体责任，推动我市医疗服务高质量发展，结合我市实际，制定本方案。

  一、工作目标

  全市医疗机构依法执业自查管理部门和人员按照规定配备到位，建立自查工作制度，依法执业承诺书签署、公示率达到100%。运用“广东省医疗机构自查管理系统”开展日常自查、专项自查、全面自查工作达100%，自查年度总结上报率达到100%。

  二、工作内容

  （一）进一步健全组织架构。各级各类医疗机构要设立依法执业自查管理领导小组，构建依法执业自查管理法定代表人（或主要负责人）、自查内容涉及业务管理部门负责人、开展执业活动具体部门负责人三级责任体系，领导小组下设办公室，配齐配优专（兼）职管理人员，牵头做好本机构依法执业日常管理与自查工作。

  （二）进一步分解自查任务。各级各类医疗机构对医疗机构依法执业自查表（附件1、2）进行再梳理，制作符合本机构实际情况的《依法执业自查表》，将自查任务分解到各部门（科室）或个人，并明确自查工作信息报告责任人。

  （三）进一步完善工作机制。各级各类医疗机构要根据自查管理需要，研究制定可操作性的培训教育、风险评估和防控、提醒告诫、奖惩、信息报告、自查内部公示、依法执业述职等制度，规范内部自查管理。

  三、实施步骤

  （一）自查自纠阶段（2023年5-6月）

  各县（区）卫生健康局组织召开依法执业自查管理工作推进会，强化医疗机构主体责任意识，激发医疗机构自查管理主观能动性。各医疗机构要对照《医疗机构依法执业自查管理办法》（国卫监督发〔2020〕18号）、《广东省卫生健康委员会关于转发<医疗机构执业自查管理办法>的通知》《关于推进医疗机构落实依法执业主体责任的通知》（惠市卫函〔2023〕131号）以及本通知的要求，健全组织架构，完善工作机制，组织开展查漏补缺。有条件的机构，可依托院内智慧信息系统在线开展。

  （二）督导提质阶段（2023年7-8月）

  各县（区）卫生健康局、市卫生监督所通过现场核查、书面核查或在线核查等方式定期检查辖区医疗机构依法执业自查工作开展情况，发现不足即时反馈，并督促指导问题整改到位。县（区）卫生健康局、市卫生监督所要各建设5间以上依法执业自查管理示范单位，通过以点带面，促进我市医疗机构依法执业管理水平整体提升。

  （三）总结评估阶段（2023年9月）

  各县（区）卫生健康局、市卫生监督所负责收集辖区医疗机构自查工作情况，并结合日常督导检查情况，全面总结典型做法和经验，分析评估存在的不足，提出工作建议，形成书面总结，于2023年9月30日前报我局法监科。

  四、工作要求

  （一）强化组织领导。医疗机构要充分发挥三级责任体系作用，各级负责人应带头学习法律法规、定期听取相关工作汇报、开展院内督导检查，有效推动机构各层级依法执业自查管理工作的落实。

  （二）实行包容监管。各县（区）卫生健康局、监督机构在督导检查中发现医疗机构存在违法执业行为，对已通过自查发现且已整改或整改进行中的，可依托《行政处罚法》规定从轻或减轻行政处罚，对违法行为轻微并及时纠正、没有造成后果的，不予行政处罚。

  （三）注重结果运用。各县（区）卫生健康局应当将医疗机构依法执业自我管理情况纳入医疗机构定级、评审、评价、考核（包括绩效考核）的指标体系，并作为行业评先评优的重要参考。