达市人社发〔2016〕65号
现将《达州市医保定点医疗机构分级管理实施细则》印发你们，请认真贯彻执行。
达州市人力资源和社会保障局
2016年10月21日
达州市医保定点医疗机构分级管理实施细则
第一条 为进一步加强和规范医保定点医疗机构管理，强化对医疗服务的监控，抑制医疗费用不合理增长，更好地保障参保人员的合法权益，根据《四川省人力资源和社会保障厅关于实行医疗保险定点医疗机构分级管理的实施意见》（川人社办发〔2011〕309号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 定点医疗机构分级管理（以下简称分级管理），是人力资源社会保障部门依据国家、省和市相关政策规定以及医保服务协议管理的要求，经考核评价，将定点单位分别确定为不同的等级，并实行分级管理的一项制度。等级包括AAA级、AA级、A级、无级别四类。
人力资源社会保障部门可就等级评定工作征询卫生、药监、发改等相关部门意见，同时要积极探索建立由社会评估机构、参保人员代表和专家参与的考核评价制度。
第四条 本办法适用于纳入我市医保定点医药机构协议管理范围、签订医保服务协议并履行一年以上的一级及以上医疗机构，今后条件成熟时再逐步扩大到其他类型定点医疗机构。
定点医疗机构当年因违反医保政策规定或医保服务协议约定等受到中止医保服务协议、暂停定点资格等处理的，不得参与等级评定。
第五条 定点医疗机构等级评定的内容主要是落实医保政策规定以及医保服务协议履行情况。
等级评定采用评审专项考核评分与日常检查审核记分相结合的评分办法。考核评分包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理和社会监督等7类共80项指标，总分1000分。具体项目、主要内容、分值、考核标准执行《达州市基本医疗保险定点医疗机构评价参考指标及评分标准》（以下简称“评分标准”）。
第七条 A级、AA级、AAA级的定点医疗机构各项指标综合评价，应分别为同级同类医疗机构领先水平和按《评分标准》考核综合评分达到规定的分值。
AAA级: 该医疗机构能创造性履行医保服务协议，各项指标综合评定在全省同级同类医疗机构中处于领先地位。连续两次考核综合评分均在900分以上且排名靠前。除此以外，还必须在严格执行医保政策规定、认真履行医保服务协议、建立完善自我约束机制、改革创新医疗费用结算方式等方面成效显著。AAA级不得超过本市定点的一级及以上医疗机构总数的5%。
第八条 等级评定工作按如下程序办理：
（一）申报程序。定点医疗机构可自愿提出参加评级的申请，申报程序为：
AA级：连续两次被评为A级的定点医疗机构，可自愿向所属地县（市、区）医保经办机构书面申请参加AA级评审，并提交上年度医保服务协议执行情况自查报告、两次按《评分标准》自查的得分表和连续两次被评为A级的文件复印件。对本办法实施前已定点三年以上并经年度考核合格的医疗机构直接申请参加AA级评定的，提交前三个年度的考核结果通报文件、医保服务协议执行情况自查报告、按《评分标准》自查的得分表等资料。县（市、区）医保经办机构初审后，将符合条件的定点医疗机构推荐到市医保经办机构。
AAA级：连续两次被评为AA级的定点医疗机构，可自愿向市医保经办机构书面申请参加AAA级评审，并提交上年度医保服务协议执行情况自查报告、两次按《评分标准》自查的得分表和连续两次被评为AA级的文件复印件。市医保经办机构初审后，将符合条件的定点医疗机构推荐到省级医保经办机构。
（二）评审程序。各级医保经办机构应组织管理部门、医药机构、行业协会的人员建立专家库。根据评审工作需要，每次抽取不少于5人组成专家组到申请评级的定点医疗机构，按照《评分标准》组织现场评审或复核。获得A级、AA级的定点医疗机构每年复核，获得AAA级的定点医疗机构每2年复核。
A级、无级别评审或复核。县（市、区）医保经办机构在定点医疗机构自查的基础上，组织评审专家组按照《评分标准》进行评审或复核。根据综合得分情况确定本地区的A级、无级别定点医疗机构。
AA级评审或复核。市医保经办机构在县（市、区）推荐的基础上，组织评审专家组按照AA级评分标准分别进行评审或复核。根据综合得分情况确定本地区的AA级定点医疗机构。
（三）公示公布。A级和无级别定点医疗机构名单由县（市、区）医保经办机构公示；AA级定点医疗机构名单由市医保经办机构公示。公示无异议的，予以公布；有异议的，组织一次复核后重新评定级别，形成最终评定结果后予以公布。
县（市、区）医保经办机构应将公布的A级定点医疗机构名单及时上报市医保经办机构备案，市医保经办机构应将公布的AA级定点医疗机构名单上报省医保经办机构备案。
第九条 各级医保经办机构根据分级，对定点医疗机构实行分类管理。
（一）AAA级定点医疗机构：全额返还上年度医保服务质量保证金；采取自我管理为主与检查、抽查相结合的方式进行监督管理；适当提高总额预算控制资金分配标准；对疗效确切、价格合理的新项目、新技术、院内制剂纳入医保报销范围时，给予优先审批。
（二）AA级定点医疗机构：全额返还上年度医保服务质量保证金；采取自查和检查相结合管理方式，医保经办机构至少每半年稽核一次；适当提高总额预算控制资金分配标准；对疗效确切、价格合理的新项目、新技术、院内制剂纳入医保报销范围时，酌情审批。
（三）A级定点医疗机构：年终根据考核情况按不低于90%的比例返还上年度医保服务质量保证金；医保经办机构至少每季稽核一次。
（四）对评定为无级别的定点医疗机构：考核评分在700-799分和600-699分的，分别返还上年度医保服务质量保证金的80%和70%，600分以下的，不予返还质量保证金。无级别的定点医疗机构均作为重点检查对象。
第十条 医保经办机构对获得级别的定点医疗机构实行动态管理，跟踪监督，建立分级管理退出机制。
(一)年度评定考核评分低于其评定等级标准的，降至评分所对应的等级;
(二)定点医疗机构被查实存在违规问题受到通报处理的，降低一个评定等级;受到暂停医保服务协议处理的，降低至无级别;
(三)因违规被降低至无级别的，下一个评定周期内原则上仍按无级别进行管理;
(四)年度评定考核评分高于相应等级评定标准的，下一个评定周期内不上调评定等级。
对被降低级别的定点医疗机构，两年内不可恢复原级别；对被取消级别的定点医疗机构，两年内不得参与等级评定。
第十一条 定点医疗机构应积极支持配合医疗保险分级管理工作，不得藏匿、转移、伪造分级管理评定考核所需相关资料。不配合或干扰分级管理工作的，扣减评定考核分数。
第十二条 本管理办法自发文起施行，有效期两年，相关法律依据变化或者有效期届满，根据实施情况依法评估修订。