国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2017〕537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
（2017年县医院适用版）
一、低血压临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为体位性低血压（ICD-10：I95.101）、直立性低血压（ICD-10：I95.102）。
（二）诊断依据。
根据ESC2009年晕厥诊治指南
1.临床表现：低血压引发脑供血不足的症状和体征，包括恶心、疲劳、头晕、眩晕、衣领紧缩感、视觉模糊，最严重导致晕厥。患者是否有症状取决于血压下降的程度和速度。
2.诊断：
直立性低血压（Orthostatic hypotension，OH）是一种常见的心血管功能紊乱，合并或者不合并潜在的神经系统退行性变。直立性低血压的诊断应该满足从卧位或蹲位突然起立时血压明显下降，收缩压 / 舒张压持续下降超过 20/10 mmHg 等条件。
一般被分为原发性和继发性，考虑病理生理过程，可分为原发神经源性和继发性自主神经功能紊乱性：
（1） 原发性神经源性直立性低血压 ：见于原发性神经退行性病变例如单纯性自主神经衰竭、多器官萎缩、帕金森疾病、自身免疫自主神经结病、特发性等。
（2） 继发性神经功能紊乱性直立性低血压：见于医源性（药物相关）、糖尿病神经病变、淀粉样变、肾功能衰竭、酒精性神经病变、内分泌紊乱、副癌综合征、脑血管病等。
OH 的诊断应该基于这样的原则：直立、突然站立或者人体直立实验过程中血压持续显著下降。人体直立实验需在有经验的医师指导下进行。人体直立实验通常在疑诊 OH 的情况下进行，比如直立症状、难以解释的晕厥或者跌倒。但是人群中很多 OH 患者并无症状。OH 的患病率和年龄强烈相关，70 岁以上患者可达 1/3。这个年龄段的患者我们建议常规行人体直立实验。而 70 岁以下的患者应该在有强烈证据表明 OH 的情况下行人体直立实验。最好是心血管专家和神经病学专家共同参与诊治。仍不能确诊是应请教其他领域比如内分泌方面的专家。
3.分级：对于有症状的患者，应该在心血管自主神经方面的专家指导下至少行人体直立实验和动态血压监测。OH 患者的治疗应该根据患者症状严重程度和发作频率来管理。我么可以利用一些工具来帮助我们对症状进行分级，具体见表 1。
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I级
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大多数无症状
偶有症状或者罕见事件（小于1件/年），比如晕厥前期、晕厥、难以解释的跌倒主要由检查诊断
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II级
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正常情况下症状零星出现（每月发生大于 1 次）
极端情况下出现不寻常症状
轻中度限制日常活动
晕厥可能是 OH 的首发症状，可发生于极端条件下
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III级
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正常状态下经常出现症状，极端情况下能够诱发重复症状
明显限制日常活动；可能会出现晕厥；治疗可减少发作频率
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IV级
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日常持续发作，症状严重，晕厥频率高
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（三）进入路径标准。
第一诊断为体位性低血压（ICD-10：I95.101）、直立性低血压（ICD-10：I95.102）。
（四）标准住院日7-14天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1） 基本检查：血常规、尿常规、便常规+潜血。
（2） 常规生化检查：肝肾功、血脂、血糖、电解质、甲状腺功能、凝血系列。
（3） 胸片、心电图、心脏超声。
（4） 24小时动态血压监测。
2.根据患者病情进行的检查项目
（1） 人体直立试验；
（2） 颈动脉窦按摩；
（3） 神经内分泌评估：卧位/立位肾上腺素和去甲肾上腺素、肾素、内皮素-1、血管加压素、利钠肽；
（4） 长程心电图监测;
（5） 心脏交感神经节成像（PET）
（六）治疗方案的选择。
1.患者的宣教：患者理解直立过程中可能出现的问题是非常重要的，这样可以避免潜在的晕厥和其他症状。直立过程需缓慢，必要时借助搀扶物。保证每天充足的液体摄入量。
2. 弹力袜或者腹部绷带：患者症状（III-IV 级）显著时，患者宣教和药物治疗已经对病情没有什么改善，尤其当直立后收缩压迅速降至 90 mmHg, 静脉瘀滞现象显著，这时候应用弹力袜或者腹部绷带很有效。肢体和腹部加压可改善 40% 患者的直立不耐受症状。建议下肢加压 30-50 mmHg，腹部加压 20-30 mmHg。退步加压不如腹部加压效果明显，因为静脉瘀滞情况腹部比下肢严重的多。
3. 药物相关性低血压，需调整长期服用药物的剂量及类型。
4.药物治疗：
（1）屈昔多巴：能够改善神经源性 OH ，对症状和站立位血压均有影响（大约能增加 10 mmHg）。
（2）米多君：对轻到中度 OH 有效。该药物可改善直立不耐受，且没有用明显副反应。
（3）氟氢可的松：可以增加α受体敏感性，可以和血管收缩剂联用。
（4）吡啶斯的明：抗胆碱脂酶药物，建议用于神经源性 OH，使用后血压上升幅度小。
（七）出院标准。
症状缓解。
（八）变异及原因分析。
1.出现严重并发症。
2.继发性直立性低血压。
二、低血压临床路径表单
适用对象：第一诊断为体位性低血压（ICD-10：I95.101）、直立性低血压（ICD-10：I95.102）
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 7-14 天
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时间
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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诊
疗
工
作
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监测血压、心率、呼吸生命体征
心电监测
□ 实验室检查
□ 心脏评估
神经系统评估
上级医师查房：病情分析，制订下一步诊疗方案
完成病历及上级医师查房记录
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监测血压、心率、呼吸生命体征
心电监测
进一步心脏和自主神经功能评估
上级医师查房：病情分析，制订下一步诊疗方案
□ 完成上级医师查房记录
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监测血压、心率、呼吸生命体征
心电监测
□ 进一步心脏和自主神经、内分泌功能评价
□ 直立性低血压相关疾病的排查
□ 心脏病学专家、神经病学、内分泌病学、耳鼻喉科专家咨询建议
□ 改善直立性低血压的药物治疗
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
体位性低血压护理常规
一级护理
普食
□ 持续心电、血压和血氧饱和度监测
临时医嘱：
□ 根据病情：
□ 血红蛋白、电解质、血糖、肌酐、促甲状腺激素
□ 心电图、远程或24小时动态心电图、心脏超声、运动平板试验、必要时冠状动脉造影
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长期医嘱：
体位性低血压护理常规
一级护理
普食
持续心电、血压和血氧饱和度监测
临时医嘱：
□ 根据病情：
□ 卧位/立位肾上腺素和去甲肾上腺素、肾素、内皮素-1、血管加压素、利钠肽；
□ 人体直立试验
□ 心脏交感神经节成像（PET）
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长期医嘱：
体位性低血压护理常规
一级护理
普食
□ 持续心电、血压和血氧饱和度监测
□ 屈昔多巴或米君多巴
□ 必要时可加用氟氢可的松
□ 原发疾病的治疗
临时医嘱：
□ 根据病情
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护理工作
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生活与心理护理
患者教育
□ 指导患者配合检查治疗
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生活与心理护理
患者教育
□ 指导患者配合检查治疗
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生活与心理护理
患者教育
□ 指导患者配合检查治疗
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变异
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第4-7天
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住院第7-14天
（出院日）
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诊
疗
工
作
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监测血压、心率、呼吸生命体征
停止心电监测（根据病情）
□ 进一步排查直立性低血压相关疾病，明确病因
□ 根据检查结果请相关科室会诊，必要时转科进一步治疗
直立性低血压的药物治疗
原发疾病治疗
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□ 住院医师查房，监测心率、血压，并完成出院前病程记录
□ 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页
□ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间
□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
体位性低血压护理常规
一级护理
普食
□ 停止持续心电、血压和血氧饱和度监测（根据病情）
□ 屈昔多巴或米君多巴
□ 必要时可加用氟氢可的松
□ 原发疾病的治疗
临时医嘱：
□ 根据病情
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出院医嘱：
□ 注意事项
□ 出院带药
□ 门诊随诊
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护理工作
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生活与心理护理
患者教育
□ 指导患者配合检查治疗
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□ 帮助办理出院手续
□ 出院指导
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变异
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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