一、征集时间：2021年5月19日至2021年5月27日。（说明：根据中央全面依法治国委员会法治政府示范指标体系，制定对行政相对人权利义务有重大影响、涉及人民群众切身利益的行政规范性文件，在向社会公开征求意见时，期限一般不少于7个工作日，本次征求意见符合上级要求。)

  二、电子邮件: ycs_ylbzj@163.com;

  三、通信地址:宜昌市医疗保障局法规和基金监管科，宜昌市西陵区云集路6号，邮编:443000；

  四、联系电话：0717-6553315。

  宜昌市医疗保障局

  2021年5月19日

宜昌市深化医疗保障制度改革实施方案
（征求意见稿）  

    为深入贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共湖北省委 湖北省人民政府印发<关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施>的通知》（鄂发〔2020〕20号）精神，结合我市实际，制定本方案。

  一、工作目标

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及省委十一届八次全会、市委六届十四次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康宜昌建设，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，更好保障病有所医。

  二、重点任务

  （一）完善待遇保障机制

  1.完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加、公平适度、稳健持续的基本医疗保险制度和政策体系。职工医保和城乡居民分类保障，基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险政策框架、医保目录、待遇保障、经办服务等管理制度。推进职工基本医疗保险个人账户改革，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。完善参保缴费政策，明确部门工作职责，建立联动协同机制。探索“宜荆荆恩”城市群异地就医联网结算、医保关系转移接续等畅通机制，支持区域间医保医疗资源共治共享。

  2.落实医疗保障待遇清单制度。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。在突发重大情况时，市人民政府根据有关法律法规或国家、省制定的临时性、应急性措施，需要突破国家清单限制范围的，由市医疗保障行政部门向省医疗保障行政部门报备。

  3.健全统一规范的医疗救助制度。建立精准识别和数据共享工作机制，确保救助对象依法享受待遇。全面落实重点救助对象资助参保缴费政策，健全医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好医保扶贫政策接续，持续发挥托底保障作用。加强医疗救助与基本医疗保险、补充医疗保险、慈善救助等制度的衔接。

  4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立健全重大疫情应急响应机制，制定医疗保障应急工作预案，完善医疗救治费用医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时“先救治、后付费”，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，在合理划分责任边界基础上有机融合制度功能，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

  5.促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。鼓励和引导商业健康保险，丰富产品供给，构建医疗保障补充机制，减轻人民群众就医负担。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。

  （二）健全筹资运行机制

  6.完善筹资分担和调整机制。职工参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。城乡居民参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。落实和完善基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。完善长期护理保险待遇保障政策和筹资分担机制，总结试点经验逐步扩大试点范围。加大社会救助资金统筹使用力度，增加医疗救助资金投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

  7.巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。适时探索推进全市医疗保障部门垂直管理试点，推进医保治理能力创新。加强医疗救助资金管理，促进医疗救助与基本医疗保险统筹层次相协调，统一待遇保障水平。

  8.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，加强基金归集与支出的统筹管理，不断提升预算绩效管理水平。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数低于6个月时，医保部门会同财政部门提出预警应对措施，报同级人民政府批准后实施。

  （三）完善医保支付机制

  9.加强医保目录管理。严格执行国家和湖北省医保目录，做好目录动态维护。积极支持企业生产药品、中药饮片以及医疗机构制剂申报纳入医保目录范围。落实和完善医保药品、诊疗项目、医用耗材评价制度。

  10.完善医保协议管理。健全完善医疗保障定点协议管理机制。将医保服务协议纳入行政协议管理。简化优化定点申请程序，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制，实现市域内医保定点统一管理。制定定点医药机构履行协议考核细则，完善定点医药机构退出机制。

  11.推进支付方式改革。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，完善与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，加快推进我市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。完善紧密型医共体医保基金总额付费结算，加强监督考核，结余留用、合理超支分担,可按协议约定预付部分医保资金。

  （四）健全基金监管机制

  12.完善医保基金监管体制。加强医疗保障基金监管体系建设，落实核查机构、人员、设备，打造专业执法队伍，按照法定权限、程序、标准开展医疗保障行政执法。加强医疗保障公共服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强信息共享，实施跨部门协同监管。完善“双随机一公开”监管机制，健全日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等检查制度。开展医保基金第三方监管试点，建立社会监督员制度，推进医保专家库建设，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管服务。

  13.创新基金监管方式。加快医保智能监管系统运用，完善医疗服务监控机制，建立医药费用、费用结构等信息强制披露制度。加强医保定点医药机构规范化管理。加强药品、医用耗材质量管理和进销存实时管理。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，畅通投诉举报渠道，落实欺诈骗保举报奖励制度。鼓励医药行业协会开展行业规范和自律建设。

  14.依法追究欺诈骗保行为责任。建立健全医疗保障信用评价体系，对严重失信行为实行跨行业、跨部门、跨领域的联合惩戒。加强部门联合执法，建立基金综合监管制度，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

  （五）协同医药服务供给侧改革

  15.常态化制度化实施药品耗材集中带量采购。坚持招采合一、量价挂钩，落实药品、医用耗材集中带量采购和使用制度。以医保支付为基础，建立采购、交易、配送、结算、监督一体化的招标采购工作机制，构建竞争充分、价格合理、规范有序的药品、医用耗材供应保障体系。公立医疗机构和驻宜军队医疗机构在统一招标采购平台上集中采购药品和医用耗材，鼓励纳入医保定点的社会办医疗机构、零售药店自愿参与。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

  16.深化医药服务价格改革。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，放开市场竞争充分、个性化需求强的公立医疗机构医疗服务项目价格。建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制，充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，鼓励医疗创新产品和技术纳入临床应用。完善“互联网+”医疗服务价格政策措施，促进优质医疗资源跨区域流动。建立健全医药价格信息监测、共享与披露机制，落实医药价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。治理药品、高值医用耗材价格虚高。

  17.增强医药服务可及性。推进疾病预防控制体系改革和公共卫生体系建设，加强基层卫生服务体系和公共卫生应急能力建设，完善与之相衔接的医疗保障政策措施。提高医保基金用于基层医疗机构的比重。推进分级诊疗实施，促进基层首诊、双向转诊。合理规划各类医疗资源布局，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，规范社会办医。整合检查检验、消毒供应等资源，推进区域内检查检验结果互认。

  18.促进医疗服务能力提升。制定和完善临床路径及住院标准，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，完善处方点评制度，促进合理用药。完善科学合理的医院绩效考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，完善绩效考核分配制度。

  （六）优化公共管理服务

  19.推进医保标准化和信息化建设。按照全省医疗保障信息化建设要求，整合建设市级医疗保障业务专网，部署统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，全面满足医疗保障应用需求，实现数据安全有序共享。推进医保标准化和信息化融合，贯彻落实医疗保障信息业务编码标准，发挥信息系统在待遇保障、医药服务、医药价格、招标采购、基金监管和公共服务等方面的支撑作用，提升医疗保障治理能力和公共服务质量。探索运用大数据、人工智能、5G、区块链等新技术，进一步延伸医疗保障服务，实现与基层分级诊疗、传染病防控、社区健康服务等公共卫生信息系统互联共通。

  20.优化医疗保障公共服务。深化“放管服”改革，推进医疗保障公共服务标准化、规范化，落实和完善政务服务事项清单制度，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。适应人口流动需要，做好医保关系转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。大力推行“互联网+”医保服务，全面应用医保电子凭证，强化个人用药信息追溯。深化医疗保障系统行风建设，加快推进服务事项网上办理和社区就近办理。

  21.加强经办能力建设。构建统一的医疗保障经办管理体系，实现市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。建立科学合理的经办人员配备机制，加大人才招聘、人员培训力度，畅通专业技术人员职称晋升渠道，优化经办人员结构，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常运行。

  22.持续推进医保治理创新。合理确定医保行政部门与经办机构的事权，推进医疗保障经办机构法人治理。积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。积极推行政府购买医疗保障相关服务常态化、规范化、制度化。

  三、组织保障

  23.加强组织领导。各级党委和政府要将医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，把党的领导贯穿改革全过程。成立市医疗保障制度改革领导小组，加强组织实施，强化统筹协调。各地要健全工作机制，确保改革目标如期实现。

  24.整体协同推进。医疗保障部门负责统筹推进全市医疗保障制度改革，领导小组各成员单位按照职责分工协同配合，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。将医保制度改革纳入全面深化改革重点督察内容，适时开展改革成效评估，确保改革举措落地见效。

  25.注重宣传引导。各地各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，合理引导预期，及时回应关切，正确引导舆论，广泛凝聚改革共识，在全社会形成关心、支持、参与医疗保障制度改革的良好氛围。遇到重大情况，及时向市委、市政府报告。