各县（区）医保局、卫生健康局，局直属各单位，市级医疗机构：

    为加强和规范定点医药机构管理，提高医疗保障基金使用效率，确保基金安全平稳运行，更好地保障广大参保人员权益，结合普洱实际，现提出如下工作要求，请认真抓好落实。

    一、严格定点医药机构准入

    根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2号令）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（3号令）规定，各县（区）严格审核和管理“两定”机构，打击欺诈骗保“百日行动”期间，暂缓医保定点医药机构准入，暂不扩大国谈药品“双通道”定点零售药店范围。

    二、严格定点医药机构管理

    严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《诊疗指南》相关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。各县（区）要加大监管力度，严厉打击诱导住院、虚假住院，严格管控分解住院、挂床住院、无指征住院。对无指征患者住院费用，医保基金不予支付。

    三、严格慢特病门诊管理

    一是严格资格准入。严格执行《普洱市医疗保障局 普洱市卫生健康委员会关于做好基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（普医保发〔2020〕79号）等文件规定，临床医生出具办理慢特病资格的病情证明，需真实客观，符合诊疗指南和办理慢特病相关标准和规定，并经科室负责人审核。医疗机构要建立慢特病资格准入审核管理制度，健全慢特病档案管理，定期对在本院备案准入的患者进行检查复核，发现问题要及时纠正。对医疗机构慢特病办理情况，医保部门每半年至少检查一次。对擅自扩大病种范围和放宽诊断标准、不按规范诊断的医师，一经发现，依法依规对医疗机构和当事医务人员严肃处理。

    二是严格慢特病门诊就诊管理。定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。不得协助参保人冒名就医或利用参保人享受医保待遇进行欺诈骗保活动，不得诱导慢特病人年底“冲顶消费”，对超范围、超数量用药的，一律严肃处理。

    三是加强慢特病病人监管。各县（区）医保部门要加强对慢特病病人的日常管理，加强政策和法律法规教育，引导病人遵规守法，珍惜国家给予的政策待遇。开展慢特病人员风险排查，建立高风险人员管理档案，对高风险人员，可采取签订《定点就医承诺书》，实行定点就医管理等措施重点监管。对欺诈骗保违法违规参保人，要严厉打击。

    四、规范互联网处方管理

    抓好《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》贯彻落实，规范定点零售药店互联网处方结算，线下处方医保不予结算。请各县（区）督促各定点零售药店及时与省内互联网医院签署协议，自2024年11月1日起，对非省内定点医疗机构（包括定点互联网医院）开具的外配处方，医保统筹基金一律不予支付。

    五、加快推进追溯码采集应用

    加快推进定点医药机构追溯码采集应用工作，做到应采尽采、应传尽传，年底前实现全覆盖。2025年1月1日起，将实行无码不付，无码不采。

普洱市医疗保障局

普洱市卫生健康委员会

2025年3月3日