按：青海省坚持政府主导和市场机制相结合，充分发挥商业保险公司的专业优势，积极开展大病医疗保险制度并不断完善。大病保险制度实施以来，切实减轻了城乡居民的医疗负担，有效缓解了“因病致贫、因病返贫”的现象。 

青海全面实施大病保险 切实减轻群众看病负担

　　青海省委、省政府全面贯彻落实党中央、国务院一系列重大决策部署，把推进综合医改试点作为打造健康青海、改善民生福祉的重要内容，秉持“小财政办大民生”理念，把维护各族群众健康权益放在重要位置。特别是立足于解决“一人得大病、全家陷困境”的实际，于2012年制定出台了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案》并在全省范围内实施。 
　　一、主要做法 
　　青海省2012年初着手研究大病医疗保险工作，在全面调研分析测算、底数清楚、医保资金可承受、政策可持续、能够办得到、办得好的情况下，2012年上半年制定出台了《青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法》，从城乡居民医保资金中按人均30元标准设立了重特大疾病医疗保障资金，使21类重特大疾病患者住院费用实际报销比例达到70%，低保对象大病医疗费用实际报销比例达到90%以上。此后，根据2012年国家6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》有关要求，在总结经验的基础上，结合省情实际，及时研究出台了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案》及相关配套措施，对大病保险制度进行了及时评估和完善。2015年，国务院办公厅出台关于全面实施城乡居民大病保险的意见，青海认真梳理，总结经验，查找不足，进一步完善大病诊疗目录和用药范围，政策得到不断完善，群众大病医疗保障水平进一步提升。 
　　目前，青海省建立了一整套比较系统的大病医疗保险制度，在制度设计上，坚持政府主导和市场机制相结合，充分发挥商业保险公司的专业优势，在综合考虑医疗费用水平、筹资能力以及城乡居民人均可支配收入等因素的基础上，制定了城乡居民大病医疗保险政策，并一次性在全省范围推开。一是筹资机制。按人均年50元标准统筹建立城乡居民大病医疗保险基金，所需资金从城乡居民医保统筹基金或结余基金中支出，不额外增加参保参合群众的经济负担。二是保障水平。保障对象是城镇居民医保、新农合参保参合人员，保险覆盖所有大病，不以疾病病种区分。住院费用个人自付部分达到起付线5000元的全部纳入大病医疗保险，报销比例为80%，民政救助对象报销比例90%以上。刚察县藏族患者某某扎西2013年因白血病共花医疗费58.7万余元，经基本医保、大病保险报销，患者受益43.4万元，其中大病保险报销33.4万元，是目前青海省大病保险报销最高的患者。西宁市的低保对象穆某某因尿毒症多次就医，住院医疗费49.2万元，基本医保报销10万元，大病保险报销24.1万元，民政救助7.2万元，患者受益41.3万元。化隆县的低保对象韩某某因三叉神经瘤共花住院医疗费8.5万元，基本医保报销5.5万元，大病保险报销1.8万元，民政救助0.7万元，患者其中受益8万元，实际报销比例达94%，切实减轻了贫困患者家庭经济负担。三是统筹层次。青海省在基金管理上实行了省级统筹，分级实施，提高了大病保险抗风险能力，同时建立了大病风险调节资金，用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。四是承办主体。将全省划分为两个区域，通过招标方式引入两家商业保险机构承办城乡居民大病医疗保险工作，运用市场机制，鼓励行业竞争，提高服务水平。五是基金支付。大病医疗保险基金的85%一次性划转，其余15%经考核后再予以结算。商业保险机构经办费用约占总资金的4%左右，以政府购买服务的方式纳入财政预算，经考核后支付。 
　　二、配套跟进 
　　一是完善配套措施。统一了城镇职工医保和城乡居民医保《药品目录》，研究制定了125种大病单病种限额标准、《城乡居民大病医疗保险合规医疗费诊疗项目目录（试行）》、《关于规范城乡居民大病医疗保险报付流程的通知》、《关于调整城乡居民大病医疗保险高值医用耗材医疗费用报销范围的通知》等有关配套文件，进一步规范了大病保险报销范围和标准。建立了考核评估机制，制定出台了《青海省城乡居民大病医疗保险年度考核办法（试行）》，强化日常抽查、月度检查、年度检查评估工作。 
　　二是实行“一站式”服务。中标的商业保险公司在省、州、县分别建立了分支机构，设立了大病经办大厅，各医疗机构开设大病服务窗口。统一开发信息系统，实现基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接，实行“一站式”结算。 
　　三是开展政策宣传。编印了汉藏双语《青海省城乡居民大病医疗保险政策问答手册》，加大宣传力度，让广大城乡居民、医务人员系统了解大病医疗保险政策规定、就医流程、报销程序等，使大病医疗保险政策广为人知。 
　　四是建立城镇职工大病医疗保险制度。2013年5月，青海省制定出台了《城镇职工大病保险办法（试行）》，人均筹资标准为60元，使城镇职工大病患者实际报销比例达到85%，在全省构筑了一张覆盖城乡居民和城镇职工的大病医疗保障网。 
　　五是强化医疗救助制度建设。为进一步提高民政救助对象医疗保障水平，该省进一步健全完善医疗救助制度和重特大疾病医疗救助制度。一是医疗救助覆盖范围进一步扩大，除特困供养、最低生活保障等重点救助对象外，将支出型贫困救助家庭纳入医疗救助范围；二是救助水平进一步提高，重点救助对象，住院救助不设起付线，政策范围内住院医疗费救助比例达到80%-100%，年救助限额从3万元提高到5-6万元；三是实施重点救助对象重大疾病门诊救助，对因恶性肿瘤需放化疗、慢性肾功能衰竭需肾透析等重大疾病，在门诊治疗发生的政策范围内门诊费用，经基本医疗保障报销后，超出部分给予医疗救助。其中，特困供养对象按100%给予救助、其他救助对象按80%给予救助。 
　　三、实施成效 
　　经过三年多的实践，全省已累计为16万名大病患者支付大病医疗费用近6.5亿元，大病医疗保险基金实现收支平衡，略有结余。实践证明，青海省大病医疗保险制度实施效果明显，切实减轻了城乡居民的大病医疗负担，有效缓解了“因病致贫、因病返贫”的现象，提高了群众健康保障水平。