各县（市）区卫生局、新农合管理中心：

    为了建立科学合理的新农合补偿机制，保障参合人员基本医疗需求，有效控制新农合基金的不合理支出，根据《福建省新型农村合作医疗门诊特殊病种统筹补偿办法》等有关文件规定，结合我市实际，现就新农合门诊特殊病种补偿管理的相关要求通知如下：

一、严格门诊特殊病种审核认定程序

1、提交申报材料。参合农民申报门诊特殊病种补偿的，应向参合地县级新农合经办机构（或县级新农合经办机构授权的基层医疗卫生机构）提交社保卡（或合作医疗证）、身份证（未成年人提交户口簿）以及疾病诊断证明等相关材料。

门诊特殊病种的诊断机构原则上应为二级及以上定点医疗机构，高血压、糖尿病等部分病种可由乡镇卫生院具有主治医师及以上资格的医务人员诊断，由卫生院诊断的病种范围由各县（市）区自行确定。

2、办理备案审核。各县级新农合经办机构应指定专人，对照《福州市新农合门诊特殊病种补偿适用标准》（附件1）办理备案审核。符合申报条件的对象，予以现场办理信息系统特殊病种病情登记，备案有效期限等具体管理规定由各县（市）区自行确定。

3、确定治疗机构。参合患者可自主选择1～2家符合条件的定点医疗机构治疗，在非定点医疗机构治疗发生的费用不予补偿。患者不得随意更换定点医疗机构，确需更换定点医疗机构的，应提前向参合地县级新农合经办机构申请变更。

二、明确门诊特殊病种基金支付范围

参考省、市城镇基本医疗保险门诊特殊病种用药和诊疗项目支付范围的相关政策规定，经临床专家讨论研究并征求各地意见，我局修订完善了《福州市新农合门诊特殊病种基金支付范围（2014版）》（附件2），自2014年6月1日起执行。在规定支付范围内的用药与检查治疗费用，新农合基金按政策规定支付，超出规定支付范围的药品、诊疗项目，新农合基金不予支付。

三、规范门诊特殊病种就医管理要求

1、规范诊疗行为。坚持国家基本药物和国产药品优先使用原则，鼓励使用中医药服务和适宜的治疗技术、检查方法，严格控制核磁共振、CT、彩超等大型仪器检查。确因病情需要或参合人员要求使用目录外药品和贵重检查的，应告知参合人员，经本人或其直系亲属同意并在门诊病历上签字。

2、规范处方管理。病人一次药量一般不超过7天，但高血压、糖尿病、重性精神病等慢性疾病处方用量可适当延长至2-4周。对于同时患有两种或两种以上特殊病种的参合患者，要求不同病种分别开具处方、分开报销。

3、规范出具证明。严禁定点医疗机构医务人员伪造病历、出具假证明为参合人员申报门诊特殊病种，存在上述违规行为的，除追回非法所得外，情节严重的将依法追究当事人责任。

四、完善门诊特殊病种补偿便民服务

1、扩大联网结算范围。在完善各级医疗机构住院即时结报和乡、村两级医疗机构普通门诊就医即时结报的基础上，2014年底前各地县域内定点医疗机构应全面启动新农合门诊特殊病种就医即时结报。各县级新农合经办机构应加强对定点医疗机构接口改造、上线测试的跟踪督导，并督促落实在医务人员操作界面设置提示框，对门诊特殊病种患者药品、诊疗项目的自付比例等信息进行提示，便于合理控制医药费用。

2、落实限时办结制度。要求各县（市）区进一步完善新农合补偿便民服务措施，对县域外门诊就医的特殊病种患者申请办理手工结报的，应明确办结时限，发现工作人员利用职务之便有意拖延兑付的，按当地规定予以严肃处理。

各县（市）区卫生局应及时将文件精神传达至县域内新农合定点医疗机构，各单位在执行过程中的意见和建议，请及时向我局反馈。（联系人：邱鼎焰；联系电话：83327915。）

福州市卫生局

2014年5月15日