各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局：

    为强化社会监督作用，切实维护医保基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）等规定，现制定《内蒙古自治区医疗保障基金社会监督员管理办法》。

    请各地认真贯彻执行，修订本地社会监督员管理办法，更新社会监督员库，动员社会力量参与医保基金监督工作。

内蒙古自治区医疗保障局

2025年2月24日

内蒙古自治区医疗保障基金社会监督员管理办法

第一章 总 则

第一条??为强化社会监督作用，动员社会力量参与医保基金监督工作，切实维护医保基金安全，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）规定，制定本办法。

第二条??本办法中的医疗保障基金社会监督员（以下简称“社会监督员”），是指通过公开选聘、特邀聘任、个人自荐、单位推荐等方式确定的人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业的社会各界人士。

第三条??医疗保障基金社会监督员的选任应当以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，遵循公开、平等、择优的原则，统一选任标准和程序。

第四条??本办法适用于全区各级医疗保障部门。医疗保障部门负责组织社会监督员的选聘、审核、管理等工作，邀请所聘的社会监督员参加监督检查实践，激发社会监督参与热情。

第二章 聘用条件和方式

第五条??社会监督员的聘用条件

（一）中华人民共和国公民，拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观；

（二）热心医疗保障事业，坚守为民情怀，有较强的责任心；

（三）坚持原则、实事求是，诚实守信、公道正派，遵守职业道德和社会公德；

（四）遵守国家宪法和法律，未发生违纪违法等问题，没有在社会上造成不良影响等方面问题；

（五）熟悉相关领域法律法规，具备专业技能，善于联系群众，能够履行监督员职责；

（六）保守秘密、遵守纪律，未经允许不得公开或泄露参与监督活动获悉的工作内容和信息。

第六条 ?社会监督员的聘用方式

（一）医疗保障部门在新闻媒体、官方网站等平台向社会发布社会监督员招聘公告；

（二）向相关单位发出邀请派员担任社会监督员的联系函件;

（三）单位推荐或个人自荐方式提出担任社会监督员的书面申请。

医疗保障部门根据本办法第五条所列条件，结合报名人员的专业背景、工作经历、年龄结构和健康状况等情况择优选聘（聘任）。

第三章 工作职责和纪律

第七条??社会监督员的工作职责

（一）宣传医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识；

（二）对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督，发现并及时反馈医保基金使用违法违规行为线索；

（三）对医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议；

（四）关注民声舆情，反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。

第八条??社会监督员的监督范围和内容

（一）涉及对定点医疗机构及其工作人员的监督

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3. 为参保人员提供虚假发票，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 串换药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施等骗取医疗保障基金支出的；

6. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

7. 超标准收费、重复收费、分解项目收费的；

8. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

9. 定点医疗机构及其工作人员的其他违法违规使用医保基金行为。

（二）涉及对定点零售药店及其工作人员的监督

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会倒卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

6. 定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医保基金行为。

（三）涉及对参保人员的监督

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证套取现金或药品耗材，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他违法违规使用医保基金行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的监督

1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金的；

4. 在行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

5. 其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为和政风行风建设问题。

（五）其他违法违规使用医保基金行为。

第九条??社会监督员工作纪律

（一）应当在本办法规定的职责范围内开展监督活动，不得利用监督员身份从事与履行职责无关的活动，不得利用监督员身份为个人或亲友谋取不正当利益；

（二）不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露监督活动的过程性信息、案件信息和未经确定的政策信息；

（三）不得接受监督对象赠予财物，或者向监督对象索取财物；

（四）与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避，不得利用社会监督员身份借机宣泄私愤、打击报复；

（五）发现问题要及时与医疗保障部门联系。

第四章 日常管理

第十条??组织管理

（一）医疗保障部门向拟聘用的社会监督员颁发聘书；

（二）社会监督员在监督中发现的问题以及意见、建议可采取电话、电子邮件、来函来访等形式及时向医疗保障部门反映，医疗保障部门应当按职责分工及时办理；

（三）医疗保障部门可以根据工作需要，按照社会监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会监督员参与医疗保障监督检查工作。

第五章 续聘和解聘

第十一条??社会监督员的名额由医疗保障部门根据工作需要确定，每次聘用期限为两年，期满后可以续聘或另聘。

第十二条??社会监督员有下列情形之一的，终止聘用

（一）社会监督员在聘用期内违反本办法第三章第九条内容之一的，医疗保障部门可取消其社会监督员的资格。对有违法行为的，移交相关部门进一步调查处理；

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

（三）申请报名时个人信息与事实不符的；

（四）因个人的原因无法胜任社会监督员工作的；

（五）本人提出申请要求停止聘任的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第六章 附则

第十三条??社会监督员可根据情况选择走访、调研、暗访等形式开展监督工作。

第十四条??社会监督员开展监督工作，医疗保障部门、定点医药机构应予以支持配合，不得干扰或阻止。

第十五条??定点医药机构发现社会监督员存在违反本办法的情形，可以向医疗保障部门反映，由医疗保障部门调查核实后处理。

第十六条??本办法由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。

第十七条??本办法自公布之日起施行，《内蒙古自治区医疗保障基金监管社会义务监督员管理办法》（内医保办发〔2020〕20号）同时废止。