【贵港】关于印发贵港市城乡居民大病保险协同管理工作方案的通知

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关于印发贵港市城乡居民大病保险协同管理工作方案的通知

发布时间：2022/01/28 信息来源：查看

索引号：000014349/2022-51040	效力状态：
发文单位：贵港市医疗保障局	成文日期：2022年01月28日
标题：关于印发贵港市城乡居民大病保险协同管理工作方案的通知
发文字号：贵医保发〔2022〕3号	发布日期：2022年01月28日

各县（市、区）医疗保障局，市医疗保障事业管理中心、市局机关各科室，泰康养老保险贵港支公司：
现将《贵港市城乡居民大病保险协同管理工作方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
贵港市医疗保障局
2022年1月28日
贵港市城乡居民大病保险协同管理工作方案
根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及自治区医保局、财政厅、中国银保监会广西监管局《关于完善广西城乡居民大病保险制度的通知》和《自治区医保局关于做好城乡居民大病保险协同管理工作的通知》（桂医保发〔2021〕45号）的要求，为进一步加强对我市城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）协同管理和基金监督管控，切实减轻参保群众医疗费用负担，结合实际，制定本工作方案。
一、成立市级协同管理工作组
成立贵港市城乡居民大病保险市级协同管理工作组，由贵港市医疗保障局分管领导任组长，市医保中心主任任副组长，市局医疗待遇保障科、基金管理监督科，市医保中心财务科、参保管理科、医疗待遇科、定点管理科、就医结算科、基金稽核科，泰康养老保险贵港支公司相关人员为成员。协同工作组下设办公室，办公室设在市医保中心，由医保中心医疗待遇科负责日常工作，工作组联络员为医疗待遇科负责人，办公室负责信息材料的汇总统计和报送工作，加强与泰康养老保险贵港支公司对接，牵头开展大病保险年度考核具体工作。贵港市协同工作组成员因工作调整或职务变动的，由其继任者履行成员职责，不再另行发文。
二、工作职责
（一）局医疗待遇保障科：指导各县（市、区）医保局落实大病保险政策；负责城乡居民大病保险合同草拟工作；做好大病保险年度考核工作；配合局基金管理监督科开展城乡居民大病保险协同巡查、专项检查、疑似问题病案评审等工作。
（二）局基金管理监督科：牵头开展城乡居民大病保险全市联合巡查、专项检查、疑似问题病案评审工作。
（三）市医保中心财务科：加强与各有关部门对接，牵头开展城乡居民大病保险资金清算工作；做好城乡居民大病保险的资金拨付工作。
（四）市医保中心参保管理科：负责城乡居民大病保险参保人数统计和核实工作。
（五）市医保中心就医结算科：负责与自治区结算我市参保人员在贵港市外定点医疗机构发生的城乡居民大病保险费用，协助中心财务科做好城乡居民大病保险资金清算工作。
（六）市医保中心基金稽核科：负责对接泰康养老保险贵港支公司实施城乡居民大病保险全市联合巡查、专项检查、疑似问题病案评审工作；建立投诉举报受理机制,对投诉举报问题及时核实处理；及时向自治区协同工作组报送监管工作进展情况及成效经验做法。
（七）市医保中心医疗待遇科：督促承保机构规范资金支付和业务经办流程,做好理赔服务,开展监测分析;及时向自治区协同工作组报送半年度及年度居民大病保险各项工作进展情况及经验做法。
（八）市医保中心定点管理科：将居民大病保险工作纳入定点医药机构协议管理,完善相关协议条款，指导泰康养老保险贵港支公司与定点医药机构做好各项业务对接工作。
（九）泰康养老保险贵港支公司：规范居民大病保险资金管理，配齐配强经办人员，优化经办服务，做好居民大病保险理赔工作；配合医保部门做好联合巡查、专项检查、疑似问题病案评审工作；定期向市协同工作组报送当地大病保险赔付及指标分析报告。
（十）各县（市、区）医保局：落实城乡居民大病保险政策，配合承保机构做好居民大病保险理赔工作；充分发挥泰康养老保险贵港支公司优势，在辖区内定期开展联合巡查、专项检查、疑似问题病案评审工作；协同工作组到各县（市、区）开展巡查、检查工作时，各县（市、区）医保局应指派至少两名工作人员加入协同工作组开展相关工作。
三、建立机制
（一）建立大病保险工作通报机制。市协同工作组根据工作安排，不定期对各县（市、区）大病保险资金使用情况、有关工作开展情况、监管成效、存在问题、经验做法以及大病保险专项检查结果等进行通报。
（二）建立运行情况报送机制。根据承保合同约定,泰康养老保险贵港支公司定期向市协同工作组报送当地大病保险赔付及指标分析报告,向自治区协同工作组报送全市大病保险赔付及指标分析报告。市协同工作组向自治区协同工作组报送半年度及年度大病保险各项工作进展情况,监管成效及经验做法。
（三）建立协同查处工作机制。泰康养老保险贵港支公司及时将赔付过程中发现的疑似问题病案、大病运行监测的异常情况提交市医保局,市医保局收到相关材料后应牵头开展核查,原则上于3个月内作出核查结果并抄送泰康养老保险贵港支公司。全市各级医保部门在基金监管、对定点医疗机构检查及医疗费用智能审核中查处的违规医疗费用涉及大病保险支付的,应将处理情况抄送泰康养老保险贵港支公司,由泰康养老保险贵港支公司按规定核算多支付的大病保险资金并予以拒付。全市各级医保部门应定期与承保机构对两定机构开展联合巡查,并根据工作需要,牵头组织对医疗保障基金运行数据异常情况进行专项稽核，支持泰康养老保险贵港支公司对赔付金额在3万元以上的高额费用病例、异地就医费用真实性、因意外伤害就医发生的治疗费用进行核查。
四、加强联合巡查
（一）巡查内容
1.医疗机构挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗等违法违规方式骗取医疗保障基金和大病保险基金的行为。
2.大病保险门诊慢性病费用重点核查就诊信息，参保人既往病史是否符合门诊特殊慢性病条件，取药剂量等。
3.大病保险住院案件核查参保人大病指征，住院费用真实合理性、是否存在分解住院、手术记录真实性等。
4.外伤案件，稽查外伤发生的真实性，费用是否涉及第三方责任。
5.保障参保人合法权益，重点核查医药定点医疗机构是否按规定落实基本医保、大病保险、医疗救助等待遇。
（二）巡查方法
协同巡查采用线上检查和线下现场检查的相结合方式进行。线上检查由泰康养老广西分公司通过智能审核系统进行检查，线下检查由泰康养老广西分公司提供现场检查医药机构名单，协同工作组按照检查名单协调各县（市、区）医保局与泰康养老保险贵港支公司开展协同巡查。
1.线上检查
包括大病保险资金使用监测和分析、疑似问题病案评审、医疗费用智能审核、信息报送等工作，实现使用大病保险的定点医药机构线上检查全覆盖。
2.线下现场检查
（1）市本级定点医药机构：每半年提取市本级大病保险资金使用排名前3名和费用增速前3名的定点医药机构名单。选取3-6家定点医药机构进行现场检查，原则上不重复检查。
（2）县（市、区）医药机构：每半年提取本辖区大病保险资金使用排名前10名的定点医药机构名单。选取3-6家定点医药机构进行现场检查，原则上不重复检查。
（三）巡查情况处理
现场检查发现涉嫌违法违规违约行为的，协同工作组要及时制止，现场反馈，并要求定点医药机构立即整改。经查实的违法违规违约行为，协同工作组应及时提交医疗保险经办机构及大病保险承保机构联合处理。
五、工作要求
（一）提高政治站位,增强责任意识。城乡居民大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措,是三重保障制度中衔接基本医疗保险和医疗救助的重大制度安排,领导重视,群众期待,社会关注。各责任单位要进一步提高认识,统一思想,切实增强做好大病保险工作的责任感和紧迫感。
（二）加强组织领导,抓好具体落实。各责任单位要强化组织保障,采取有力措施抓好制度落实，充分借助医保基金监管机制形成工作合力, 加强对医疗行为的有效监管。全市各级医保部门和承保机构都要加强内控管理和风险防控,做好投诉举报问题的查实处理。
（三）加强分析评估,做好经验总结。市医保中心和泰康养老保险贵港支公司要按照要求做好大病保险有关材料报送,加强分析评估, 及时研究解决发现的问题,确保取得预期效果。各县（市、区）医保局在贯彻落实大病保险制度过程中要注意积累经验,从中提炼工作亮点,及时总结成效,形成典型经验报送市协同工作组办公室。
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贵港市医疗保障局
2022-01-28

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