各市卫生局、省卫生厅新农合管理中心：

    现将《关于规范新型农村合作医疗大额门诊费用补偿与管理的指导意见》印发给你们。请各市结合实际制订补偿方案和管理办法，切实增加新农合的受益面和受益水平。

二OO八年四月二十一日

山西省卫生厅

关于规范新型农村合作医疗大额门诊费用

补偿与管理的指导意见

    《山西省新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）》（晋卫[2008]28号）要求，实行部分病种大额门诊医药费用补偿。为加强大额门诊疾病管理，提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）资金使用效益，现就规范补偿与管理工作提出以下指导意见：

    一、合理确定大额门诊疾病的补偿种类

    大额门诊疾病应包括重症慢性病和其它费用较大的慢性疾病。重症慢性病是指参合农民患有重症疾病或顽固性、反复发作需长期门诊治疗和药物支持，且其门诊治疗和药物支持有利于防止严重并发症发生的病种。以下慢性疾病可以纳入新农合统筹基金补偿范围：

    1. 恶性肿瘤（放、化疗）；

    2. 慢性心功能衰竭；

    3. 慢性肾功能衰竭透析期；

    4. 高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；

    5. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；

    6. 慢性阻塞性肺气肿；

    7. 肺心病；

    8. 急性脑血管病后遗症；

    9. 慢性中度及重度病毒性肝炎；

    10. 肝硬化（肝功能失代偿期）；

    11. 肾病综合征；

    12. 糖尿病（合并严重并发症）；

    13. 白血病；

    14. 再生障碍性贫血；

    15. 类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）；

    16. 系统性红斑狼疮；

    17. 精神分裂症；

    18. 活动性结核病（不含国家免费治疗病种）；

    19. 器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等；

    20. 风湿性心脏病。

    各市应结合基线调查结果和当地特殊病种的患病率、年人均门诊费用等数据，合理确定大额门诊补偿的病种数。确有需要时，报请省卫生厅批准，可适当扩大病种范围，但不应超过5种。纳入新农合补偿的地方病病种由各市自行确定。

    二、建立大额门诊疾病登记、审批制度

    重症慢性病需由病人提出申请，由县级合管中心组织“慢性病鉴定专家组”鉴定确认，并出具相关证明。县新农合管理办公室应在县域内确定1所二级以上医院（含二级）承担慢性病诊断鉴定工作。

    参合人员患有当地新农合允许补偿的慢性病的，应在规定时间内，携带有效证明材料到县合管中心办理申报、登记和审批手续，填写《慢性病大额门诊申请审批表》。县合管中心应当于15个工作日内办理审批手续，并为参合患者核发《慢性病门诊就诊卡》。经审批后参合患者发生的与审批病种有关的医疗费用可享受相应补偿。

    三、合理确定大额门诊费用补助范围和标准

    慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，定期结报。可以按比例进行补偿，也可以按病种实行定额补偿。全年累计封顶线，门诊补偿费用不应超过5000元，门诊补偿和住院补偿的总额不应超过3万元。

    四、加强对门诊大额费用疾病的就医管理

    各地要结合实际，确定门诊慢性病的接诊医院。接诊医师要依据认定的病种和患者病情合理用药和治疗。原则上，一次取药量不超过2周，不得滥用辅助药物或同时采用多种治疗。门诊慢性病的诊疗服务项目和用药目录，按照新农合的有关规定执行。使用规定项目以外的药品和诊疗服务项目所产生的费用，统筹基金不予支付。

    各市卫生行政部门结合实际，制定新农合门诊大额费用补偿与管理实施办法，明确慢性病补偿的种类、确认标准、费用报销补助范围、补偿比例、补偿程序及报销结算办法，报省卫生厅备案，并向社会公示。