根据《国家医保局办公室 财政部办公厅印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）和《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发〈广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（桂医保发〔2023〕23号）等文件精神，结合贵港市实际，贵港市医疗保障局、贵港市财政局联合制定了《贵港市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（以下简称《实施细则》），这是坚决贯彻党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式的重要举措，在积极鼓励和支持社会各界参与基金监管，发挥社会监督职能，维护医保基金安全将发挥重要作用。
一、制定《实施细则》的背景
为有效打击违法违规使用医保基金行为，形成全社会齐抓共管良好氛围，维护医保基金安全，国家建立起了对举报违法违规行为进行奖励的制度。2022年11月17日，国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称《奖励办法》），并于2023年1月1日正式施行。为贯彻实施《奖励办法》，2023年6月28日，自治区医保局、自治区财政厅制定印发了《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（以下简称《奖励办法实施细则》）。《奖励办法》和《奖励办法实施细则》的出台和实施，对举报违法违规使用医疗保障基金行为进行奖励的制度以法规形式进行了明确规范。《奖励办法》和《奖励办法实施细则》明确规定：“各统筹区医疗保障和财政部门可参照本实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。”同时，我市医疗保障局和财政局于2019年6月19日联合印发施行的《贵港市贯彻落实广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）的若干规定》中的一些条款与《奖励办法》和《奖励办法实施细则》已不相适应，相关内容亟需进一步修改、完善。为贯彻落实国家、自治区决策部署，推动《奖励办法》和《奖励办法实施细则》贯彻实施，结合我市举报奖励工作实际情况，有必要制定我市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则，以便于规范举报奖励实施，鼓励群众参与监督。
二、制定《实施细则》的主要依据
（一）《中华人民共和国社会保险法》
（二）《医疗保障基金使用监督管理条例》
（三）《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》
（四）《国家医保局办公室 财政部办公室关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）
（五）《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发〈广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（桂医保发〔2023〕23号）
三、《实施细则》的主要内容
《贵港市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》作为《奖励办法》和《奖励办法实施细则》的配套文件，总体框架内容保持一致，重点对奖励的标准进行了细化，共五章二十条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，并规定了施行时间。主要内容为：
（一）举报奖励范围。明确举报奖励的范围为违法违规使用医保基金的行为，使其与《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》规定的举报范围相一致。《实施细则》“第二条自然人（以下称举报人）向贵港市医疗保障部门反映市本级涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本实施细则。”
（二）举报奖励工作职责。明确市医保局负责市本级违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，设立举报奖励资金编入本部门预算，市财政局负责举报奖励资金预算审批、下达。
（三）举报奖励条件。《实施细则》于第五条规定了奖励举报人须同时符合的5个必要条件，第六条规定了7类不予奖励情形，更好地提高举报奖励办理质量和时效。
（四）举报奖励标准。一是提高了奖励的标准。规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。二是细化奖励幅度。在自治区对奖励具体标准区分为“一级、二级、三级”的基础上，对各奖励等级依据案值奖励幅度进行了细化和裁量规定。比如，《奖励办法实施细则》第八条规定：“一级：提供被举报方详细的违法违规事实，案值在10万元以上（不含）的，可视情形按案值的4－6％给予奖励”。《贵港市举报奖励办法实施细则》第七条细化规定一级细分为3个档次：100万以上为1档，按案值的6％予以奖励；50万元以上－100万元以下为2档，按案值的5％予以奖励；10万元以上－50万元以下为3档，按案值的4％予以奖励。
（五）举报奖励审核发放。强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以严格保密。严格举报奖励审核，明确举报奖励发放、领取、兑付、收回的程序、标准和程序。明确举报奖励金额超过5000元的，通过集体审议研究决定。
四、解读机关及联系方式
解读机关：贵港市医疗保障局
解读人：刘文俊
联系电话：0775－4590679