辽阳县、灯塔市医疗保障局，市医疗保障事务服务中心：
为加强全市医疗保障基金监管，建立强化基金监管长效机制，坚决查处医疗保障领域违法违规行为，按照省局和市政府相关要求，决定在全市范围内集中开展定点医药机构基金监管专项治理，现将有关事宜通知如下：
一、总体目标
加强基金监管，维护基金安全，建立全方位、立体化监管措施，针对不同类型医疗机构，聚焦重点领域，分类对症治理。专项治理与全覆盖检查相结合，将全市所有定点医药机构基金支付的所有医疗服务行为、医疗费用纳入监管范围。全市医保基金使用更加规范，欺诈骗保行为得到有效遏制。
二、重点措施
1.围绕贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）开展专项治理，深入学习贯彻《条例》，按照《条例》规定的违规行为，对两定机构开展检查。同时，加强《条例》与《医保服务协议》的有效衔接，规范检查流程，统一处理标准，严格执法程序。
2.开展基金运行风险分析。按照《全市医疗保障基金2021年预算意见》要求，对2021年两定机构基金运行情况进行分析，对住院统筹、门诊统筹、门诊特病、异地就医及药店销售等基金运行情况，进行同比、环比分析。通过基金运行分析，将基金运行中的异常信息，作为重点监管对象。市医保中心7月份完成上半年运行分析，10月份完成三季度分析，2021年1月完成全年分析报告。
三、治理内容
(一）开展重点领域治理
1.开展全市精神病医院专项检查。对全市精神病医师重新进行备案，加强多点执业医师管理。医师每日上岗前，进行人脸识别。筛查全市精神病人，完善精神病人信息，与民政部门做好沟通，掌握民政救助精神病人信息。完善精神量表，规范量表使用和收费。打击非精神病人诊断为精神病人住院治疗等行为。（辽阳县、灯塔市医保局，市医保中心）
2.开展医疗救助专项治理。对医疗救助使用费用占比高，增长速度快的机构，每个县（市）区选取1-2家医疗机构，对医疗救助费用使用合规性，医疗救助人员待遇规范性，救助人员身份认定准确性等信息核查。选取一定比例特病门诊、重特大疾病救助患者，对此类患者的诊断等进行核查，尤其是诊断为精神病的病历、鉴定结论等重点核查。（市医保中心）
3.开展门诊专项治理。对职工、居民医保门诊费用进行专项治理。选择职工、居民门诊统筹、居民门诊慢病等使用费用上升较快的乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等机构开展专项检查。开展职工、居民门诊特病专项治理，对门诊特病患者申请过程、评审过程、就诊过程的全流程，有计划、有步骤的开展复检工作。对首批下放职工医保特病初审医院开展特病认定工作复核。（市医保中心）
4.开展外伤就医核查。加强与公安、人社、保险等部门沟通，核实交通肇事、工伤等信息。同时，适时引入第三方机构参与外伤核查业务。对应由第三方负担的医疗费用问题予以核查，追缴医保基金损失。（市医保中心）
重点领域专项检查由牵头单位制定具体检查方案，明确检查方式、检查数量、检查流程等，并于7月30日前报市医保局。
(二)深入推进全覆盖检查
按照2021年全市定点医药机构医保基金全覆盖检查要求，继续开展全覆盖检查。引入第三方服务机构，结合省纪检委数据筛查结果，对选取的公立和民营医疗机构，开展第三方飞行检查，市局、两县局、市医保中心交叉分成4组，对飞行检查发现问题进行处理。同时，根据数据筛查结果，按不同级别选取部分医院，采取飞行检查模式，开展全方位精准检查。其他医院根据时间安排，采取数据全覆盖筛查或现场检查全覆盖方式。（辽阳县、灯塔市医保局，市医保中心）
四、时间安排
2021年7月至12月上旬为集中治理时间。每月5日前，两县（市）医保局、市医保中心向市医保局报送专项治理进展月小结。每月小结包括工作进展情况、现场检查机构数、存在问题机构数、暂停协议机构数、解除协议机构数、拒付金额、追回金额、行政处罚金额以及移交司法机关机构数等。
五、工作要求
(一）加强组织领导。要提高思想认识，各级领导明确责任分工，层层压实责任，周密部署，精心组织，扎实推进，切实履职尽责，确保专项治理工作有序开展，按时限完成。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，严肃追究相关人员责任。
(二）加强能力建设。要创新工作举措，加强风险防控，切实将专项治理工作抓细抓实抓出成效。严格规范检查程序和行政执法程序，违反医保协议的问题按照协议处理，违反法律法规的问题给予行政处罚，涉嫌犯罪的应及时移交公安机关。
(三）加强部门协同。要加强沟通协调，发现涉及其他领域的违法违规问题线索，辽阳县、灯塔市医保局要及时移交当地公安、卫生健康、市场监管等相关部门，市医保中心要及时报告市医保局。对涉及纪检监察对象的严重违规行为，同时将相关问题线索移送同级纪检监察机关。
联系人：基金监管科 王健
电话：5777015
辽阳市医疗保障局
2021年7月21日